颈椎病的分型及诊断

颈椎病的分型及诊断红十字永康医院——韩雪梅病因本质：自然老化病理改变：椎间盘的退行性改变1、椎间盘退变：纤维环、髓核、终板2、骨赘形成3、其他结构的退变：小关节、韧带、椎间孔及椎管4、神经根、脊髓的继发改变纤维环的结构髓核突出形式终板的退变疼痛地图（painmap）骨赘形成的过程颈椎病的自然史了解颈椎病的自然史，有助于临床医师早期诊断颈椎病，决定颈椎病的治疗方式和选择合理的外科干预。1、最早的退变是颈椎间盘的退变，表现为颈部的疼痛。但并非影像学上提示有颈椎不稳或退变的颈部疼痛都能诊断颈椎病。2、慢性病程：临床症状呈反复发作、自然缓解和逐渐加重的特点。颈椎病的自然史1、神经根型颈椎病有较好的自然发展史。根性症状常可在无任何干预的情况下自行缓解。患者发病前常有长时间伏案工作、电脑操作的情况，而休息后可缓解。极少出现感觉或运动功能障碍。2、脊髓型颈椎病（CSM)呈逐渐加重的趋势并发展较快。20%的患者症状不断发展而需要手术干预。髓性症状者鲜有自行缓解。颈椎病的自然史将CSM的发病归纳为5种方式：1、起病时症状轻→休息后可缓解→长期稳定，但可有轻度波动，11%。2、起病时症状轻→稳定期→逐渐加重，每次发作增加新症状，43%。3、起病症状轻→稳定期→突然加重，8%。4、起病症状轻→逐渐加重，无自动缓解期，32%。5、起病突然→持续加重，非手术治疗无效，7%。步态异常是CSM最具特征性的起病症状。颈椎病的危险因素（一）慢性劳损：常与工作、生活习惯等相关，易被忽视也难以克服。1、不良工作体位：坐位、低头工作的职业，如刺绣工人，牙医、办公室人员。电脑操作人员等，司机、跳水运动员、飞行员等。2、不良睡眠姿势：人类的睡眠时间约占一生的1/3~1/4，睡眠状态下无法及时发现肌肉关节及韧带的异常并调整。3、不适当的体育锻炼：激烈的体育运动如搏击等具有创伤、震动等多种刺激因素，瑜伽、现代舞中一些以头颈部支撑的动作，会增加颈椎负荷。颈椎病的危险因素（二）发育性颈椎椎管狭窄（三）颈椎的先天畸形（四）吸烟（五）腰椎病史颈椎病的分型根据临床症状的特点及椎管内受累组织的不同，分为：颈型神经根型脊髓型椎动脉型食管型混合型目前临床对前3型认识较肯定。颈型颈椎病发病机制颈椎退变后椎节的松动、失稳引起颈椎局部肌肉的防御性痉挛，并直接刺激分布于后纵韧带和两侧根袖处的窦椎神经末梢，产生颈部症状。发病时间多在晨起时或长时间低头工作或学习后，说明发病与椎间盘压力升高有关。颈椎X线片颈椎病颈部疼痛及落枕的压痛点颈型颈椎病临床特点：1、青壮年多见2、症状：颈肩部疼痛、酸胀及不适感3、棘突或棘突间有轻度压痛4、影像学：颈椎生理曲度变直或消失，动力位约1/3的患者有椎节松动或阶梯样改变。MRI可能有髓核早期变性表现。颈型颈椎病诊断要点：1、肩、颈、枕部疼痛，相应压痛点及颈椎曲度改变。2、平片显示颈椎曲度改变，动力位示轻度颈椎不稳。3、排除颈部扭伤、肩周炎等其他非椎间盘源性颈部疼痛。可疑患者应行MRI检查，排除颈部肿瘤可能。鉴别诊断1、颈部扭伤，俗称落枕，多为颈部肌肉痉挛所致。压痛点不同。2、肩周炎，表现为肩周压痛，活动受限，颈椎病表现为颈部活动受限及压痛。神经根型颈椎病发病机制侧方形的髓核突出或脱出，骨刺形成，小关节骨质增生及其相邻的三个关节的松动与移位均可引起根性症状。神经根型颈椎病临床特点：1、根性症状：（1）根性痛：最常见，伴随相应分布区的感觉障碍，如麻木、感觉过敏、感觉减退等。（2）肌力障碍：前根先受压者明显，早起肌张力增高，很快转为减弱并出现肌萎缩。（3）腱反射改变：早期活跃，中后期减退或消失。2、颈部症状：髓核突出者，常有明显的颈部疼痛、椎旁肌肉压痛及颈部强直。棘突压痛、叩击痛较颈型明显，伴颈椎挤压试验阳性。3、体征：挤压试验阳性。4、影像学改变：X线片见椎节不稳、颈椎生理曲度改变、椎间隙塌陷、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等。MRI可见髓核突出或脱出、骨赘或韧带肥厚等相应改变。神经根型颈椎病诊断要点：1、具有较典型根性症状，受累范围可以用一个或几个神经根受累解释。2、影像学检查有明确退变表现。3、临床症状、体征与影像学检查结果一致。4、除外颈椎其他病变，结核、肿瘤等。神经根型颈椎病鉴别诊断：1、尺神经炎2、正中神经损伤3、桡神经损伤4、胸廓出口综合征尺神经炎与颈椎病鉴别正中神经损伤与颈椎病鉴别桡神经损伤与颈椎病鉴别脊髓型颈椎病发病机制1、动力性因素：椎节不稳和松动、后纵韧带的膨隆、髓核后突和黄韧带前凸等。2、机械性因素：骨赘形成、髓核脱出后无法还纳，与周围组织粘连者，对脊髓产生持续的压迫。3、血管性因素：致压物压迫脊髓的供血血管，可导致血管痉挛、狭窄及血栓形成，使脊髓血供减少乃至中断。脊髓型颈椎病临床特点：1、椎体束征：是脊髓型颈椎病的特征性表现。2、肢体麻木及束带感：脊髓丘脑束受累所致。3、肌力下降：手内在肌和肱三头肌肌力下降，下肢主要表现为髂腰肌受累。4、反射异常：Hoffmann征及掌颏反射阳性率最高，踝阵挛、髌阵挛及巴彬斯基征也可见。5、自主神经异常6、括约肌及性功能障碍7、电击征8、髓性症状的分类9、影像学改变：脊髓型颈椎病诊断要点：1、典型髓性症状2、影像学明显退变征象或椎管狭窄3、除外其他疾病，如肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓空洞症、脊髓结核等。脊髓型颈椎病鉴别诊断:1、肌萎缩型侧索硬化2、进行性肌萎缩3、脊髓空洞症4、原发性侧索硬化5、共济失调6、多发性硬化7、颈椎过伸性损伤椎动脉型颈椎病致病原因，一是椎动脉直接受压，二是交感神经受刺激导致椎动脉收缩。临床表现为偏头痛眩晕、猝倒等，以及颈椎病的一般症状。食管型颈椎病是一个十分特殊而较简单的类型。由于椎体前缘骨赘严重压迫食管引起。表现为吞咽硬质食物时有困难感或进食后胸骨后烧灼、刺痛。X线平片可见椎体前缘骨赘。治疗：手术去除致压因素即有效。混合型颈椎病兼具前述5种类型中两类或两类以上临床症状者，称为混合型颈椎病。此型预后较单一类型者差，在治疗上应注意分清主次、有重点的处理，避免为彻底解决临床症状而盲目扩大手术范围。