颈椎病的手术治疗选择

颈椎病的手术治疗选择颈椎病的手术指征颈椎病的手术治疗手段颈椎病手术方式选择争议各类手术方式、优缺点及比较1、脊髓型颈椎病2、神经根型颈椎病：一、手术指征二、手术治疗手段神经减压、关节固定和融合Ps：1.前路减压植骨融合融合术恢复颈椎的生理曲度，维持颈椎正常的生物力学特性，最大程度的实现减压并保护相邻节段2.人工椎间盘置换：①保留受累节段的正常活动②最大限度的减少由于融合带来的相邻节段的退变。3.非融合内固定技术：①保留了节段的一些运动，保证了关节的稳定性②关节的运动又不像人工关节那样更接近生理状态。三、颈椎病手术选择方式原则⒈没有那种手术方式是万能的⒉脊柱外科医师应该是多面手⒊没有一种手术方式是完美无缺的，最个性化的选择对患者最有利⒋要用尽可能级别高的询证医学来证明术式的疗效⒌主要依据远近期临床疗效来判断手术的有效性，而不要将注意力集中在影像学结果上⒍地区疾病谱差异可能带来认识差异，直接影响到对手术方式的选择四、颈椎病可选手术方式⒈颈椎前路椎间盘切除、椎体间植骨融合术（ACDF）是颈椎病最经典的传统术式。适应症：来自于脊髓或神经根前方的压迫，如椎间盘、后骨刺。⒉颈椎前路椎体次全切除，椎间盘切除，椎体间植骨融合术，适用于椎体后方存在致压因素需减压的情况。如OPLL（颈椎后纵韧带骨化）或者肥厚。⒊颈椎间盘置换术可能适应于一小部分神经根型和脊髓型颈椎病⒋颈椎后路减压术：①各种原因所致的颈椎管狭窄②多节段椎间盘突出或者退变。手术方式包括椎板切除术和椎板成形术。前路优点：⒈暴露容易，软组织损伤小，组织修复快，不出现轴性症状⒉直接解除脊髓和神经根前方的压迫⒊对颈椎畸形的矫正能力强⒋椎间融合率高前路缺点：⒈融合有可能增加相邻节段退变的速度⒉多节段融合使颈椎活动度下降⒊无法解除来自脊髓后方的压迫（如黄韧带肥厚）⒋对于前方致压物较大，椎管侵占率大的患者，直接前方减压神经损伤的风险增加⒌间盘水平局灶型后纵韧带骨化合并硬脊膜骨化，完全切除时必然损伤硬脊膜导致脑脊液漏⒍暴露过程中可能损伤神经、食管，术后吞咽障碍发生率高，伤口内血肿可导致窒息，甚至死亡五、各类手术方式优缺点椎体次全切除术可能存在风险⒈椎体松质骨出血，椎管内静脉丛出血⒉OPLL和硬脊膜粘连（可能合并硬脊膜骨化），术中损伤硬脊膜导致脑脊液漏⒊不用内固定的植骨融合术植骨块脱出几率大⒋长节段植骨融合（2个以上椎体次全切除）时间长甚至不融合⒌钛网沉降发生率高颈椎后路手术优点⒈直接解除来自后方的压迫，间接解除脊髓前方的压迫（弓弦原理）⒉可以不融合椎间关节⒊可多节段广泛减压，既可以解决椎间隙水平的压迫，也可以对椎体水平的压迫进行减压颈椎后路手术缺点⒈软组织损伤大⒉术后轴性症状发生率高⒊合并后凸畸形时脊髓减压临床效果不显著⒋不能对来自脊髓和神经根前方的压迫进行直接减压5如单纯行椎板减压而不做神经根管减压术术前的根性损害可能得不到改善。6术后C5神经根功能障碍的发生率高。7畸形矫正能力差。8椎间融合率低。9椎板成形术可能因关门导致再狭窄的问题。颈椎后路椎板成形术、椎板切除术是颈椎后路减压手术的主要术式颈椎椎板成形术式包括：颈椎单开门椎板成形术、颈椎双开门椎板成形术。与椎板切除术相比①最大限度维持了颈椎的稳定性②减少硬膜外瘢痕形成③一般不出现术后颈椎后凸畸形，无需固定融合术④最大限度地保留了颈椎的正常活动⑤最新的椎板成形术式还可以保留棘突韧带复合体。从减压效果来看，椎板成形术与椎板减压术无区别，颈椎后路椎板成形术首选前后路选择争论⑴脊髓型颈椎病，多节段脊髓前后都存在压迫（颈椎管狭窄），在骨性椎管狭窄基础上，合并椎间盘突出和黄韧带肥厚。1、来自前方的致压物不是很大，没有明显的后凸畸形，单纯后路减压的效果是比较满意的。2、前方致压物椎管侵占率较大，单纯后路减压效果不佳，则需行前路手术。3有些术者对此类患者行单纯前路手术，理由是：椎间盘退变是颈椎病的主要原因。而融合本身就可以达到消除脊髓动态压迫机制。从理论上看：①单纯前路手术存在后方减压不充分②颈椎运动幅度减小③相邻节段退变加速的问题，导致颈椎病再发的可能性明显增加。⑵脊髓型脊椎病，1-2节段脊髓前后均存在压迫。a如后方压迫较明显，则首选后路减压术。后方减压的节段数？b如前方压迫为主，后方压迫不重，则可选择前方手术。但不建议行非融合手术c对于前后方压迫都比较重的患者也是一期后前路手术的指征。颈椎后路手术是否进行固定和融合术，用何种方法固定目的：解决不稳定和畸形。1颈椎后路椎板成形术不会导致医源性不稳定和颈椎后凸畸形，术前存在节段性不稳定和颈椎后凸畸形时才考虑行内固定术。青少年：如行椎板切除术，必须行后路固定手术。成年人：短节段一般无需固定。广泛椎板切除术如果颈椎曲度不良，术前存在不稳定，是肯定的固定和融合的指征。只做固定而不做融合的做法是错误的。融合方式：①椎板成形术可在铰链侧行椎板间、侧块关节行植骨融合术，而开门侧则只能行侧块关节植骨融合术。②椎板切除术的患者必须行侧块关节植骨融合术。颈椎病后路固定方法：椎弓根螺钉和侧块螺钉技术椎弓根螺钉：固定强度大，矫形能力强，但应颈椎弓根径线较小，周围组织结构复杂，应慎重应用。侧块螺钉技术：固定强度较椎弓根螺钉弱，，但其技术上相对简单，手术时间短，能够满足多数患者需要。颈椎存在后凸畸形需要矫形，颈椎关节脱位时，应用椎弓根螺钉技术具有更强的矫形能力。当术中减压时，切除了过多的关节突，或关节发育较小，或植钉过程中损伤关节突，无法继续行侧块螺钉固定，应选择椎弓根螺钉。Ps：C1、C2并不存在像其他椎骨一样的椎弓根，故在上颈椎中，螺钉是植入在侧块内的。C7椎的形态类似于胸椎，侧块的前后径较其他下颈椎明显变小，而椎弓根径线明显增大，一般主张植入椎弓根螺钉，而尽可能不用侧块螺钉固定。融合和非融合1、多数颈椎后路椎板成形术式非融合手术2、人工椎间盘用于治疗单阶段神经根型颈椎病①人工椎间盘在临床疗效方面和传统的ACDF手术无显著性差异②颈椎再手术率低于融合手术③手术节段运动保留满意④对相邻节段退变的保护作用仍需观察⑤需要考虑假体的寿命和磨损碎屑问题⑤三关节复合体当合并颈椎管狭窄、存在来自脊髓后方的压迫、颈椎有不稳定、颈椎OPLL、椎间关节严重退变、合并颈椎畸形、高龄，都不建议行颈椎人工椎间盘置换术。椎间关节退变的后期必然会导致侧块关节的退变，导致神经根管狭窄，椎间不稳定或者椎间活动度减少，临床上神经根损害和轴性症状可能部分来源于此。故针对椎间盘的减压和关节重建一定要考虑侧块关节的退变。Q:融合与非融合手术选择中非常重要的理论问题是？A:相邻节段的退变加速问题意见分歧：相邻节段退变加速与自然退变过程相邻节段退变加速的情况是存在的，但并没有那么严重，由于非融合手术从理论上看起来是更加合理的术式，所以更容易让人走进误区。颈椎的稳定性在颈椎病的发病中有一定作用，颈椎融合手术这种彻底去除执行因素的方法永远不会被非融合手术所替代，融合手术会一直占据主导地位。手术节段数的选择考虑因素：1、神经损害的部位2、影响资料上显示的病变节段3、所采用的术式颈椎椎板成形术的范围：C3-C7理由：该术式主要应用于颈椎管狭窄患者，而发育性和退变行颈椎管狭窄很少发生在上颈椎，只有继发性颈椎管狭窄有可能累计C1和C2.短节段减压有可能在交界区造成新的椎管狭窄。前路手术何时行椎体次全切除术？原则：当采用经椎间隙的手术可以达到彻底减压时，就尽可能不要做椎体次全切除术。尤其当后方做椎板成形术后一起行前路椎体次全切除术时，可影响门轴和前路固定的稳定性。适应症：但某些病历情况下经间隙的减压可能不彻底，就应选择椎体次全切除术。a、椎体后方OPLL压迫脊髓或神经根，一般经间隙无法将其切除。b、相邻椎体后缘骨质增生明显，特别是椎间盘下方椎的后上缘骨质增生较大时。c当相邻节段脊髓前后均受压，存在局限性退变性椎管狭窄时，单纯行前路手术，可以考虑椎体次全切除术，以使前方减压彻底。d椎间盘水平孤立性OPLL，看向椎体水平延伸多少