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孙青肋骨骨折0102病理生理03概念病因文本目录0405临床表现处理原则处理原则06护理措施肋骨骨折肋骨骨折•概念：肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折•在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤•肋骨骨折可分为单根或多跟多段骨折肋骨结构图长薄解剖特点肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易发生骨折；第8～10肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11～12肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性都较大，不易骨折。病因造成肋骨骨折的暴力通常有两种形式：直接暴力外来暴力间接暴力混合暴力病理因素：肌肉收缩1.外来暴力1.1直接暴力骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺，造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等。（如下图）病因1.外来暴力1.2间接暴力胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。（见下图）病因病因1.3混合暴力直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。2.病理因素多见于恶性肿瘤骨转移或骨质疏松。可因咳嗽、打喷嚏或受损部位轻度受力而发生骨折。病理生理•单根或多根肋骨单处骨折，上下仍有完整的肋骨支持胸壁，对呼吸功能的影响不大。但骨折断端刺破壁胸膜和肺组织是，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。若刺破血管，可引起出血（特别是大动脉）。•多跟、多处肋骨骨折，可引起反常呼吸运动（连枷胸）反常呼吸运动胸壁软化区的反常呼吸运动临床表现【症状】胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛：可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。【体征】血肿或瘀斑：骨折部位可见局部肿胀压痛、异常活动或骨擦音：骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。胸廓挤压试验：即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。浮动胸壁：连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。处理原则此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口1、清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分层缝合后包扎固定。2、胸膜腔闭式引流：用于胸膜穿破者。3、预防感染：应用敏感的抗菌药物。1、固定胸廓：目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。胸带固定2、止痛：吲哚美辛，安分曲马多，西乐葆，布桂嗪，哌替啶，吗啡，芬太尼等。3、处理并发症：如反常呼吸。主要是牵引固定，或用厚棉垫加压包扎。4、建立人工气道：咳嗽无力不能排痰或呼吸衰竭。气管插管，气切，呼吸机辅助呼吸。5、应用抗菌药，预防感染。闭合性肋骨骨折开放性肋骨骨折并发症气胸、血胸、纤维胸若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响了正常呼吸功能和血液循环。①如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；②如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；③如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能将空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。气胸形成的原因并发症气胸、血胸、纤维胸若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液进入胸膜腔，则并发血胸。小量血胸（150-350ml）：无明显的胸内压迫症和急性失血症状。中量血胸（350-1500ml）：有明显失血性休克症状。大量血胸（大于1500ml）：有严重失血性休克症状，呼吸困难，缺氧发绀早期因胸部呼吸活动，胸膜腔内的瘀血不易凝固；后期由于血凝滞，形成“干血”或“老血”，胸膜粘连，终为纤维组织填塞，成为纤维胸。补充：辅助检查•实验室检查：骨折伴出血者，血常规示血红蛋白和血细胞比容下降•影像学检查：X线：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。胸部CT+肋骨3D：可以确定血胸、气胸和血气胸的情况血胸的血的来源：1、肺2、心脏或大血管3、胸壁的血管内固定护理措施1、严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道,双侧鼻导管3L/分吸氧.安置心电监护.2、体位：协助患者取半坐卧位，变换体位或更换床单时，禁忌向患侧翻身，以免加重病情。最好坐位或半卧。3、保持呼吸道通畅,观察有无反常呼吸，鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体弱,无力咳嗽,协助叩背,震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人工通气的准备。4、为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱沐舒坦30mg+令舒2ml雾化，Bid.5、观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变6、观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服,按摩背部,骶尾部避免压疮7、做好饮食护理,多食水果蔬菜忌辛辣油腻,防止便秘.做好心理护理解除患者焦虑紧张情绪。8、合并创伤性湿肺患者，输液速度不宜过快，以30-40滴/分为宜，防止发生肺水肿及心力衰竭。护理措施9、胸腔闭式引流管的护理肋骨骨折合并血气胸者，行胸腔闭式引流术，目的是排除胸腔内积气积液。注意事项：①水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。②搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。③胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。④水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。观察水柱波动情况。⑤观察引流液的量、色、性质和有无气体逸出。如引流量＞200ml/h，色鲜红且持续3h以上，应警惕胸腔内活动性出血；同时应做好记录。⑥水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。⑦引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。⑧引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。⑨拔管的指征：无气体；液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时；无呼吸困难。拔管后观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿