肋骨骨折的外科治疗

CompanyLOGO肋骨骨折的临床诊疗江苏省中西医结合医院心胸外科李航COMPANYLOGOCompanyLogoContents概述1病理生理学2诊断思路3治疗措施4COMPANYLOGOCompanyLogo1.概述肋骨骨折是和平时期最常见的胸外伤，由于解剖学缘故，第4-9肋最易发生，骨折部位常发生在肋骨角。多以闭合性骨折为主，大约占胸外科急诊病例的45-50%。胸部局限性直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内侧移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，引起血气胸。间接暴力（前后挤压），骨折多发生在肋骨中段，断端向外侧移位，刺伤胸壁软组织，引起胸壁血肿。COMPANYLOGOCompanyLogo1-1.分类骨折肋骨的根数单根单处肋骨骨折多根肋骨骨折多根多处肋骨骨折是否伴有并发症单纯肋骨骨折肋骨骨折合并血气胸浮动胸壁（连枷胸）COMPANYLOGOCompanyLogo1-1.相关定义单纯性肋骨骨折：1-2根肋骨骨折，并且每根肋骨仅1处断裂，不合并有气、血胸。多根（多发性）肋骨骨折：2根以上肋骨骨折。连枷胸：肋骨骨折最严重的形式。损伤肋骨≥3根并且每根肋骨有2处以上的骨折。易形成浮动胸壁。在胸腔负压存在的情况下出现反常呼吸。对肺的气体交换及循环的影响极大。必须立即处理。COMPANYLOGOCompanyLogo2.病理生理学疼痛引起呼吸抑制可造成心肌损伤和冠状动脉痉挛肺挫伤降低呼吸效率增加呼吸做功加大氧耗合并血气胸压迫肺组织进一步影响循环抑制支气管纤毛运动致分泌物及痰液潴留，影响肺通气连枷胸COMPANYLOGOCompanyLogo3.诊断要点病史采集有明确的外伤史，患者往往主诉有确切的胸痛部位。专科检查阳性体征：胸壁有伤口或淤血、胸壁有压痛点、胸廓变形、胸壁反常呼吸运动、伤侧呼吸运动受限、气管移位、胸廓挤压实验阳性。辅助检查1.X线胸部平片2.超声波检查（下胸背部外伤有7-11肋骨折的患者）COMPANYLOGOCompanyLogo3-1.鉴别诊断胸壁软组织挫伤肝脾破裂肾挫伤破裂胸部带状疱疹胸痛程度与呼吸深浅咳嗽关系不很密切，X线胸片、胸廓挤压实验阴性。明显失血和腹部体征（上腹部压痛、腹膜刺激征、移动性浊音阳性。可有肉眼血尿，超声波检查可明确诊断。剧烈胸痛，但无明确胸部压痛点，胸痛轻重与呼吸深浅无关，无胸外伤史。COMPANYLOGOCompanyLogo4.治疗措施一般治疗吸氧和镇痛是首先应采取的最简单而有效的治疗措施。①重症患者应立刻建立1-2根静脉输液通道。②如伤口污染的开放性肋骨骨折，应预防性地应用广谱抗生素、TAT等。特殊治疗①封闭胸壁创口②BiPAP、气管插管辅助机械通气。③肋间神经封闭。④鼓励深呼吸、咳嗽排痰⑤胸部理疗⑥胸壁外固定术外科治疗①胸壁内固定术（PEEP机械通气）②胸壁缺损修补术③胸腔闭式引流术COMPANYLOGOCompanyLogo4-1.肋间神经封闭用0.5％或1％普鲁卡因5ml注射于脊柱旁5cm处的骨折肋骨下缘，注射范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处10毫升。必要时阻滞或封闭可12～24小时重复一次，也可改用长效上痛剂。注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜！COMPANYLOGOCompanyLogo4-2.胸壁外固定术胸壁外固定主要用于浮动胸壁常用有①胸带加压固定法（肋骨护板）（无创）②巾钳悬吊法（有创）③沙袋固定法（无创）④胸壁外固定架牵引法（有创）以往的胶布固定法近十多年已淘汰不用！COMPANYLOGOCompanyLogo4-2.胸壁外固定术操作方法：于浮动胸壁中部，选1~2根能持力的肋骨，局麻后，肋骨上下缘刺一小口，用巾钳将肋骨夹住，用牵引绳系于巾钳尾部，通过滑轮用2~3kg重量牵引，时间2周左右。缺点：由于外力持续作用于胸壁对抗其弹性回缩，使受伤部分的胸壁仍不能恢复正常功能，因而在塑形方面有一定的缺陷；而且病人需长期卧床，生活不便。已逐渐由胸壁外固定架取代。COMPANYLOGOCompanyLogo4-3.肋骨骨折内固定术1.手术指征：一般认为满足以下5种情况之一即可行内固定治疗：①无机械呼吸条件，患者有明显加重的呼吸困难。②胸壁软化，除外呼吸窘迫综合(ARDS)、中枢性呼吸障碍。③肋骨骨折类型适合手术固定，估计能达到固定效果。④并发胸腔内其他损伤需开胸手术，附加肋骨内固定。⑤胸壁明显塌陷。多根、多处肋骨骨折形成严重的胸壁塌陷，骨折端移位超过3cm。2.手术方法：气管插管静脉复合麻醉下，患者取侧卧位或平卧位，患侧垫高。后肋骨折取后路纵行口，中段或前肋骨折取腋中线或腋前线多段骨折可同时采取两处纵切口，或后外侧开胸切口。进入肌层后，沿各肌肉走行方向暴露骨折端，尽量不切断或少切断肌纤维，小心分离骨膜，避免伤及肋间动脉、神经。胸膜如已破损不必特殊处理。3.肋骨骨折内固定手术目的是稳定胸壁，尽可能恢复胸廓原有形态，而手术本身对胸壁有一定的损伤，因此手术应该针对重点区域肋骨进行复位固定。术中不必固定所有骨折的肋骨，将所谓的“支柱肋骨”(第4～8肋骨)予以固定复位已足够，尤其是第6肋骨，如果固定过多，反而会增加不必要的手术创伤，引起术后胸壁僵硬、活动受限。由于科技进步和内固定材料的发展，采用内固定器械进行手术内固定，急诊纠正连枷胸已成为趋势，是临床治疗严重胸部外伤后“连枷胸”的一个发展方向，并越来越倾向于简单的操作和微创化！COMPANYLOGOCompanyLogo4-3-1.内固定材料选择以前内固定材料多采用克氏针或钢丝，但固定不牢靠，患者术后疼痛时间长影响早期咳嗽排痰，下床活动后克氏针或钢丝易松动，骨折容易移位。最近有人试用镍钛合金环抱器和可吸收性肋骨钉固定肋骨，但需要在低温下保存才能保持展开，在常温下才能恢复原状，增加了手术时间；环抱器可能将肋骨沟的肋间神经卡压，加重疼痛而合成吸收性骨折接合材料GRANDFIX肋骨固定钉、微型骨板微型螺钉)其化学成分是左旋聚乳酸(PLLA)，具有对人体无毒副作用、不需二次手术取出等优点，但手术时需将肋骨骨折的断端完全分离出来，操作较复杂，时间较长对短节段的单根多处肋骨骨折无法像长钛板那样桥接价格昂贵，不易普及。COMPANYLOGOCompanyLogo5.肋骨骨折的预后肋骨骨折多可在6～8周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。CompanyLOGO