第十一章异常产褥产妇的护理

妇产科护理学第十一章异常产褥产妇的护理学习目标：1．掌握产褥感染、晚期产后出血及产后抑郁症的护理措施。2．熟悉产褥感染、产褥病率、晚期产后出血及产后抑郁症的概念，产褥感染、晚期产后出血、产后抑郁症的临床表现和治疗要点。3.了解产褥感染、晚期产后出血、产后抑郁症的病因，实验室及其他辅助检查，产后抑郁症的诊断标准。案例导入：张女士，31岁，初产妇，以“产后第5天下腹疼痛伴畏寒、高热、恶心、呕吐1天”入院。足月妊娠，破膜13小时后临产，因持续性枕横位，行会阴切开娩一女婴。胎盘自然娩出、完整，产后出血150ml。体格检查：体温39.5℃，脉搏105次/分。乳房无异常，子宫底平脐，有明显压痛。妇科检查：恶露量多，有臭味。该产妇可能出现了什么问题？可能的护理诊断有哪些？针对该产妇应采取哪些相应的护理措施？第一节产褥感染的护理【概述】产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭引起局部或全身的炎症变化。产褥病率是指分娩24h以后的10内，用口表每日测量体温4次，有2次达到或超过38℃。引起产褥病率的主要原因是产褥感染。1．诱发因素正常的女性生殖道有自净作用，对致病因子具有一定的防御能力。任何降低生殖道和全身防御功能的因素均可诱发产褥感染。常见于慢性疾病、营养不良、体质虚弱、孕期贫血、妊娠晚期性生活、羊膜腔感染、胎膜早破、产程延长、产前产后出血、产科手术操作等情况。2.病原体大肠杆菌、葡萄球菌、需氧性链球菌、厌氧性链球菌、厌氧类杆菌属、支原体及衣原体等，其中需氧性链球菌是外源性产褥感染的主要致病菌。3．感染途径（1）内源性感染：寄生于女性生殖道的病原体多数并不致病，当机体抵抗力下降、细菌数量增多、毒力增强等感染因素出现时可致病。（2）外源性感染：由外界病原菌进入生殖道引起的感染。可由污染衣物、用具、各种手术器械及产妇妊娠后期性生活等途径侵入生殖道引起感染。【护理评估】（一）健康史评估产褥感染的诱发因素，了解产妇营养状况、全身疾病情况；有无慢性疾病史、体质虚弱、孕期贫血等；评估个人卫生情况、有无妊娠晚期性生活、胎膜早破、产程延长、产前产后出血等；阴道检查及其他产科手术操作中有否严格执行无菌操作等情况。（二）临床表现(1)急性外阴、阴道、宫颈炎(2)急性子宫内膜炎、子宫肌炎（最常见）1．症状产褥感染三大主要症状为发热、疼痛和恶露异常阴道炎子宫内膜炎子宫肌炎（3）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎（4）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎（5）血栓性静脉炎（6）脓毒血症及败血症急性盆腔炎弥漫性腹膜炎盆腔血栓性静脉炎盆腔脓肿2．体征评估会阴部切口的情况，有无红肿、热、痛等改变，切口有无脓性分泌物渗出。检查阴道、宫颈等情况，有无黏膜充血、水肿及分泌物的性状。评估恶露的量、色、气味和性状是否正常。子宫复旧是否正常，子宫局部有无压痛。双合诊检查宫颈抬举痛者，提示腹腔有炎性渗出。还可发现子宫体软，轮廓不清，压痛明显。（三）实验室及其他辅助检查1．B超、彩色多普勒超声、CT等对感染形成的炎性包块、脓肿及静脉血栓做定位及定性诊断。2．后穹隆穿刺有脓肿在直肠子宫陷凹形成，如急性盆腔腹膜炎时可在后穹隆穿刺取脓液并作细菌培养和药敏试验。3．血液检查外周血白细胞计数增高，血沉加快。（四）心理-社会状况疾病对产妇生理和心理都造成一定困扰。面对疾病的影响和新生儿的照顾双重压力可使产妇心理应对困难而产生焦虑与恐慌。丈夫与其他家庭成员的态度、经济状况和社会支持系统均可对产妇心理造成较大影响。（五）治疗要点1．非手术治疗（1）支持疗法：加强营养提高免疫力，若有贫血或身体虚弱者可输血或人血白蛋白，产妇取半卧位。（2）抗生素治疗：在没有确定病原体前选用广谱抗生素治疗，再依据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素的种类与剂量。（3）血栓性静脉炎的治疗：对血栓性静脉炎在应用抗生素的同时可加用肝素、尿激酶，同时还可口服双香豆素、阿司匹林等。2．手术治疗（1）切开引流：会阴切口或腹部切口感染应及时行切开引流术，怀疑盆腔脓肿者可经腹或后穹隆切开引流。（2）处理宫腔内残留物：若产妇急性感染伴高热，则应控制感染，待体温下降时再彻底清宫。（3）子宫切除：子宫出现严重感染，经各种积极治疗无效，并出现不能控制的脓毒血症或败血症时，应及时行子宫切除术。【常见护理诊断/问题】1．体温过高与炎性反应有关。2．慢性疼痛与感染和子宫收缩有关。3．焦虑与担心自身疾病发展及母子分离有关。【护理目标】1．产妇住院期间感染得到控制，体温恢复正常。2．产妇住院期间疼痛减轻或无疼痛。3．产妇机体状况得到改善，亲子互动增加，恢复母乳喂养。4．产妇焦虑情绪得以缓解，担心程度降低，能说出心理感受。【护理措施】（一）做好降温措施，控制感染1．监测产妇的生命体征，尤其做好体温监测。实时给予温水擦浴等物理降温措施。保持病室的安静、清洁，每日通风2～3次，注意保暖。保持床单及用物清洁。保证产妇获得充足的休息与睡眠。2．协助产妇做好乳房、会阴及全身皮肤的清洁，及时更换会阴垫及内衣内裤，保持会阴部清洁干燥，每天用消毒液擦洗2次。3．做好会阴或腹部感染切口等切开引流术、脓肿引流术、清宫术、后穹隆穿刺术或子宫切除术等术前准备及护理配合工作。4．遵医嘱正确使用抗生素，注意抗生素使用的间隔时间，以维持血液中的有效浓度。5．大小便后外阴伤口应用1：5000高锰酸钾溶液或1：1000苯扎溴铵溶液擦洗，必要时可用红外线照射会阴部，每日2次，每次15分钟。（二）增强抵抗力，缓解疼痛1．遵医嘱行支持治疗配合，建立静脉通路，补充足够的液体，纠正贫血和水、电解质紊乱。2．给予高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，改善全身营养状况，提高机体抵抗力。3．产妇可采取半坐卧位，既有利于降低腹壁伤口张力，缓解疼痛感，也有利于恶露的排出和炎症的局限。（三）缓解焦虑情绪对已有产褥感染的产妇应详细解释疾病情况，解除产妇及家属的疑虑，鼓励患者表达自己的不适，有针对性的给予帮助，使其积极配合治疗和护理。尽可能提供母婴接触的机会，减轻产妇及家属的焦虑。（四）健康指导1．加强孕产期保健教育及卫生宣传工作预防产褥感染发生。临产前2个月内避免盆浴和性生活，积极治疗贫血等内科合并症。加强营养，提高机体抵抗力。及时发现外阴、阴道及宫颈等慢性炎症并给予治疗。避免胎膜早破、产程延长、产前产后出血等产褥感染诱发因素的出现。2．防止医源性感染，操作过程严格遵守无菌要求，减少不必要的阴道检查，正确掌握手术指征。3．加强产褥期健康指导，指导产妇自我监测，识别产褥感染复发征象，如异常恶露、发热、腹痛等，及时就诊。4．指导产妇注意会阴部的清洁卫生，勤换会阴垫。5．指导产妇正确进行母乳喂养。【护理评价】1．产妇体温是否恢复正常，疼痛是否缓解，舒适感是否增强。2．感染症状是否消失，有无其他并发症发生。3．能否采取措施预防感染发生，是否恢复自我护理能力。4．焦虑情绪是否得到控制，能否积极配合诊疗和护理。第二节晚期产后出血的护理晚期产后出血（latepuerperalhemorrhage)是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血。产后1～2周最为常见，亦有延至产后6周发病者。病因1．胎盘、胎膜残留2．蜕膜残留3．子宫胎盘附着面感染或复旧不全胎盘娩出后其附着面血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。4．感染5．剖宫产术后子宫伤口裂开6．其他产后子宫滋养细胞肿瘤及子宫黏膜下肌瘤等。【护理评估】（一）健康史了解产妇分娩过程，阴道流血情况。若为阴道分娩者分娩时胎盘、胎膜是否完整娩出，剖宫产术式及术后恢复情况，子宫复旧情况，恶露有无异常，既往有无子宫肌瘤史等。（二）临床表现1．症状（1）阴道流血：胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血多于产后10天发生。胎盘附着部位复旧不良常发生于产后2周左右。剖宫产子宫切口裂开或愈合不良所致的阴道流血多于术后2～3周发生。（2）腹痛与发热：见于合并感染者，常伴恶露量增多、有恶臭。2．体征子宫复旧不良宫颈口松弛，伴有感染者子宫可有明显压痛。（三）实验室及其他辅助检查测定血常规检查，了解贫血及有无感染。血β-hCG测定，有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。做B超检查，有助于了解子宫大小、宫腔内有无残留组织及子宫切口愈合情况。（四）心理-社会状况反复阴道流血、发热使患者及亲属产生焦虑情绪，发生阴道大量流血可引起患者恐慌的心理反应。（五）治疗要点1．非手术治疗（1）少量或中等量阴道流血：应给予广谱抗生素、缩宫素及其他支持疗法。（2）疑剖宫产术后子宫切口裂开：仅有少量阴道流血者应住院治疗，给予广谱抗生素及其他支持疗法，密切观察病情变化。2．手术治疗（1）疑胎盘、胎膜及蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者：在输液、备血及准备手术的条件下行清宫术，刮出组织应送病理检查，明确诊断；术后给予抗生素及缩宫素。（2）疑剖宫产术后子宫切口裂开：阴道流血多量者，可行剖腹探查术。必要时抗感染治疗后重新缝合。【常见护理诊断/问题】1．组织灌注量改变与阴道大量流血有关。2．有感染的危险与失血过多，机体抵抗力下降，反复检查及操作有关。3．潜在并发症：失血性休克。4．焦虑、恐惧与阴道出血，担心自身安危及对婴儿照顾产生的影响有关。【护理目标】1．患者阴道出血得到控制。2．不出现感染征象，体温正常。3．无失血性休克或休克得到及时处理。4．焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。【护理措施】（一）止血、纠正贫血，防止休克发生1．密切监测生命体征、神志变化，观察皮肤、黏膜、四肢的颜色及温度，监测尿量，注意阴道流血情况，发现阴道出血量大或出现休克早期征兆时及时报告医生，并做好抢救准备。2．建立静脉通路，遵医嘱输血、输液，及时补充血容量，纠正贫血，防止失血性休克的发生。3．胎盘、胎膜残留者，做好清宫术前准备，尽快清除宫腔内残留物，并送病理检查；若确诊为切口裂开，则应配合做好剖腹探查准备。（二）预防感染1．保持床单清洁干燥，勤换会阴垫，做好会阴及伤口的护理。每日消毒液擦洗会阴，大、小便后冲洗会阴。2．监测体温的变化，定时检查子宫大小，有否压痛。密切观察恶露情况，有无增多、臭味等。伤口有无红、肿、热、痛等改变及炎性渗出物等感染迹象。3．各项检查及操作时注意无菌原则，减少感染几率。4．遵医嘱给予缩宫素和广谱抗生素。（三）缓解焦虑与恐惧做好心理疏导，耐心听取患者诉说焦虑、恐惧等心理感受，主动给予关心与安慰。给予产妇支持和关爱，增加安全感。向产妇及家属做好解释工作，允许家属陪伴，帮助照顾婴儿，指导婴儿喂哺，提高产妇战胜疾病的信心。（四）健康指导1．教会产妇如何观察子宫复旧、恶露变化，正确施行会阴及伤口护理。2．指导母乳喂养和婴儿护理方法，合理安排休息与活动。3．产后定期进行复查，若发现异常应及时就诊。4．进行性生活指导，明确产褥期禁止盆浴与性生活。【护理评价】1．产妇阴道出血是否得到控制。2．是否发生失血性休克。3．能否采取措施预防感染发生，是否发生感染症状，有无其他并发症发生。4．产妇心理舒适感是否增强，能否积极配合治疗和护理工作。产褥期妇女精神疾病较妇女其他时期发病率明显增高。WHO把与产褥期有关的精神和行为紊乱分为轻度和重度两种，轻度是指产褥期抑郁，称产后抑郁症（postpartumdepression，PPD），重度是指产后精神病（postpartumpsychosis）。本节主要阐述产后抑郁症。第三节产后抑郁症的护理产后抑郁症是指产妇在产褥期内出现的抑郁症状，是一组非精神病性抑郁症候群。【护理评估】（一）健康史产后抑郁的原因复杂：①内分泌因素；②分娩影响；③个性特征；④社会心理因素；⑤遗传因素。评估时注意了解有无抑郁症、精神病的个人史和家族史；有无重大精神创伤史；本次妊娠及分娩期心理状态情况；婴儿健康状况；婚姻家庭关系；社会支持因素等。（二）临床表现通常在产后2周出现症状，可持续数周甚至1年，少数患者可持续1年以上。1．情绪改变，表现为沮丧、焦虑、易哭、易怒、易激惹和对自身及婴儿健康过度担忧。2．自我评价降低，自罪感、自暴自弃、与家人、丈夫关系不