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内容要点1食管疾病2消化不良疾病3消化道出血胃炎、消化性溃疡4便秘与腹泻5消化道出血合理用药消化道出血由于炎症或溃疡等原因导致器官粘膜破损、血管损伤而产生出血症状。药物治疗1、口服止血剂2、抑制胃酸和保护胃黏膜3、降低门静脉压力的药物去甲肾上腺素凝血酶云南白药H2受体阻断剂质子泵抑制剂奥曲肽（类生长抑素）垂体后叶素反流性食管炎合理用药反流性食管炎药物治疗抑酸药促胃动力药治疗原则：减少或消除胃反流的症状，预防和治疗重要并发症，防止胃食管反流的复发。功能性消化不良功能性消化不良为非器质性疾病引起的消化不良，多病因不明1.溃疡亚型（上腹痛为主要症状）：抑制胃酸分泌药，或抗幽门螺杆菌(HP)药—三联疗法（抑酸剂或胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的两种）。2.运动不良亚型（上腹胀、早饱、嗳气为主要症状）：胃肠动力药３.抗抑郁药：阿米替林、多虑平、氟哌噻吨美利曲辛片等胃炎、消化性溃疡胃炎、消化性溃疡治疗原则治疗原则：减少胃酸度、降低胃蛋白酶活性、减少诱发致溃疡的因素、或增强胃肠粘膜保护功能。幽门螺杆菌胃炎、消化性溃疡胃炎、消化性溃疡药物治疗抗酸药抑酸药胃黏膜保护药根除ＨＰ治疗目标：消除症状、促进愈合、预防复发及防治并发症病因治疗：清除病灶，戒烟酒、避免服用对胃有刺激性的药物饮食治疗：避免粗糙或过热，细嚼慢咽，少食盐渍、烟熏或不新鲜的食物治疗胃炎、消化性溃疡药药理作用为弱碱或强碱弱酸盐，快速中和胃酸。降低胃蛋白酶活性，促进溃疡愈合。抗酸药常用药物碳酸氢钠碳酸钙铝镁加混悬液磷酸铝凝胶复方氢氧化铝餐后1~2h或餐前0.5h服用抗酸药碳酸氢钠片：碱化尿液，静滴主要用于代谢性酸中毒。餐后1~3小时及睡前服用口服后在胃内产生大量二氧化碳，可引起腹胀、嗳气。加速酸性药物排泄（阿司匹林），增加碱性药物重吸收（氨基糖苷类）磷酸铝凝胶特点：能中和缓冲胃酸，与氢氧化铝相比，中和胃酸能力较弱而缓慢，但不引起体内磷酸盐的丢失，不影响磷、钙平衡。凝胶剂的磷酸铝能形成胶体保护性薄膜，能隔离并保护损伤组织。不良反应：偶可致便秘，建议同时服用缓泻剂。注意事项：食道疾病于饭后给药。胃炎、胃溃疡于饭前半小时服用。十二指肠溃疡于饭后3h及疼痛时服用。慢性肾衰竭、高磷血症禁用。抑酸药抑酸药适应症：主要用于泌酸性疾病反流性食管炎、卓-艾氏综合症胃、十二指肠球溃疡急性、慢性浅表性胃炎分类1、H2受体阻断剂：西咪替丁等2、H+—K+ATP酶(质子泵)抑制剂：奥美拉唑等3、M1受体阻断剂药:哌仑西平等4、胃泌素受体阻断药：丙谷胺H2受体拮抗剂合理用药西咪替丁作用特点：H2受体拮抗剂可选择性地竞争结合壁细胞膜上的H2受体，使胃酸分泌减少，主要用于治疗胃和十二指肠溃疡。常用的H2受体拮抗剂包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。不良反应：有抗雄激素作用，大剂量长时间服用会引起内分泌紊乱、引起肝损害。头痛、乏力，失眠、腹泻、皮疹等。注意事项：西咪替丁系肝药酶抑制剂，可减慢地西泮、苯巴比妥、普萘洛尔、吲哚美辛、华法林、氨茶碱等药物的代谢速度，使其血药浓度升高.雷尼替丁8岁以下儿童禁用，法莫替丁孕妇及哺乳期妇女禁用，严重肾功能不全者禁用。质子泵抑制剂合理用药质子泵抑制剂(PPI)是指具有抑制胃粘膜质子泵作用的一类药物。以上市时间为序，目前应用较广泛的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等特点：作用强而持久，药效达24小时以上。不良反应：头痛，腹泻、恶心、肌痛，间质性肾炎，视力模糊。注意事项：婴幼儿禁用？为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等疾病，不建议大剂量长期使用，且不宜同时再服用其它抗酸或抑酸药。与噻吩吡啶类药物（包括噻氯吡啶、氯吡格雷）并用问题的专家共识中重申，两药可通过竞争CYP2C19的代谢而抑制氯吡格雷的活化，从而抵消其抗血小板作用。黏膜保护药物药理作用刺激胃粘液---碳酸氢盐分泌和抑制胃酸分泌，防止有害因子损伤胃粘膜。黏膜保护药物常用药物硫糖铝枸橼酸铋钾米索前列醇瑞巴派特麦滋林餐前服用黏膜保护药物硫糖铝特点：在酸性环境下，硫糖铝解离为带负电荷的八蔗糖，并聚合成不溶性胶体，与溃疡或炎症处的带正电荷的渗出蛋白结合，形成保护膜，阻止胃酸、胃蛋白酶侵袭溃疡面。用法：每次1.0g，3～4次／d，饭前1小时或睡前服用，连续用药不宜超过８周。主要不良反应为便秘。注意事项：低磷血症不宜长期使用，不宜与抗酸、抑酸药同用，如果确需合用，应在服用粘膜保护剂前半小时或服用后一小时，方能达到最佳疗效。肝肾功能不全慎用，可减少西咪替丁、脂溶性维生素的吸收。枸橼酸铋钾、胶体果胶铋特点：粘膜保护机制和硫糖铝相似，但具有杀灭幽门螺杆菌作用。因含有铋，服药期间可能会有黑舌、黒粪，严重肾功能不全禁用。用量：每次110mg，4次／d，与三餐前30min-1小时及睡前服用。根除ＨＰ方案类型质子泵抑制剂（PPI）抗菌药:阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑铋剂：枸橼酸铋钾金三联PPI＋２种抗菌药物或铋剂＋２种抗菌药物金四联PPI＋铋剂＋２种抗菌药物（餐后服）：三联治疗失败后可用加上铋剂的四联胃肠动力药胃肠动力药解痉药•东莨菪碱•曲美布丁•阿托品•山莨菪碱•奥替溴铵促动力药•胃复安•多潘立酮•莫沙必利•西沙必利TextM受体阻断剂，减弱食管、胃和肠的蠕动，减弱胆囊收缩，用于内脏绞痛的治疗分为两大类：多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂促动力药促动力药多巴胺受体拮抗剂•胃复安•多潘立酮•5-HT4受体激动剂•莫沙必利•西沙必利Text作用于中枢和外周的多巴胺受体上，促进胃肠道的蠕动。选择性5-羟色胺4受体激动剂，能促进乙酰胆碱的释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用。胃肠动力药合理用药甲氧氯普胺是抑制中枢催吐化学感受器中的DA受体，呈现较强的中枢镇吐作用。能兴奋胃肠平滑肌，使胃运动功能亢进，促进食管和胃的收缩，加速胃排空，提高食物通过率，防止胃肠道内容物的反流，适用于各种原因引起的呕吐。易透过血脑屏障和胎盘屏障，有锥体外系副反应吗丁啉是外周DA受体拮抗剂，直接阻断胃肠道的多巴胺D2受体，促进上胃肠道动力，对结肠影响小。对术后或麻醉药、化疗药引起的呕吐无效不透过血脑屏障，副作用较小，慎用与1周岁以下婴儿。胃肠动力药的合理应用654-2的作用是松弛胃肠平滑肌，抑制其蠕动，使胃排空减慢，解除胃肠肌痉挛，并能减少胃酸的分泌，因而可单独用于十二指肠球部溃疡、急性胰腺炎以及胃肠蠕动亢进引起的绞痛等。胃复安能加速胃窦部排空，此时如合用，无疑会产生对抗效果。对于胆绞痛伴有呕吐的病人，胃复安与654-2合用，不应视为不合理用药，因为二者的作用这时恰恰相辅相成。胃复安除兴奋胃肠平滑肌外，还能抑制延髓的催吐化学感受区，达到止吐的作用；它对胆道平滑肌的作用与胃肠道不同，不但不兴奋，对胆管括约肌还有松驰作用，调整胆管运动和胆汁分泌；另外，它还有镇静、治疗腹痛的作用。因此，在胆绞痛时，胃复安、654-2都能松弛胆管括约肌，合用能提高疗效。对于胆绞痛伴呕吐的病人，654-2能解除平滑肌痉挛，治疗内脏绞痛；胃复安本身的治疗腹痛和镇静作用能减轻疼痛。在止吐方面，二药合用也比单用一种药效果好。便秘和腹泻便秘：凡粪便质地干燥坚硬、排便困难，正常频率丧失，一般每周排便少于3次者，称为便秘。导致便秘的原因：不良生活习惯、肠外病、大肠肛门病变、社会与心理因素。药物治疗：主张选用膨松剂和渗透性通便剂如聚乙二醇）PEG4000)、乳果糖等。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。腹泻病：感染因素（肠道内感染、肠道外感染），非感染因素（饮食、气候等）大便次数和性质的改变严重者可引起脱水及电解质紊乱肠道不同部位的感染其大便性状不同治疗便秘的常用药物膨松性泻药车前草、小麦纤维素、纤维素制剂等渗透性泻药PEG4000、乳果糖、山梨醇泻盐硫酸镁刺激性泻药番泻叶、酚酞、蓖麻油润滑性泻药液体石蜡、麻仁润肠丸、开塞露针对便秘：还可使用促动力药、微生态制剂便秘合理用药在选用通便药时，应注意药效、安全性及药物的依赖作用。主张选用膨松剂和渗透性通便剂如乳果糖等。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。容积性泻药又称膨松剂，吸水后增加容积，轻度刺激肠蠕动；抵达结肠后被肠道内细菌酵解，增加肠内渗透压和阻止肠内水分吸收，增强导泻的作用。适用于低纤维素膳食、妊娠期，以及撤退刺激性泻剂时应用。能被细菌降解，可引起产气增加和腹胀，部分发生过敏和哮喘等不良反应。刺激性泻药作用快，效力强，药物或者其代谢的产物可对肠壁产生刺激作用，使肠蠕动增加。主要用于大便嵌顿和需要迅速通便的患者，不宜长期应用。润滑性泻药又称大便软化剂，此类药物的主要功能是润滑肠壁，软化大便，使大便易于排出，老人可选中成药麻仁丸，空腹服用效果最佳。渗透性泻药如乳果糖，不被酶水解和很少吸收。被结肠细菌代谢成不吸收的短链有机酸，增加渗透活性，积聚水分，形成粪便。它对有慢性便秘的病人有效，且显著地降低老年人粪便嵌塞的发生率。尤其适用于儿童、老年人、孕妇及术后便秘。易在细菌作用下发酵产生气体，引起腹胀等不适感，糖尿病患者慎用，聚乙二醇4000则没有这些不良反应。止泻药特点：止泻药通过抑制肠蠕动或保护肠道免受刺激而发挥止泻作用。止泻药分类肠蠕动抑制药：地芬诺酯、洛哌丁胺、阿片制品收敛药：鞣酸蛋白、次碳酸铋、蒙脱石散吸附药：药用碳微生态制剂：乳酸菌、芽胞杆菌活菌制剂等其他药物：黄连素、肠道杀菌剂抗分泌新药：消旋卡多曲颗粒腹泻合理用药药物治疗原则：1.感染性腹泻首选黄连素，复方新诺明、氟哌酸等2.消化性腹泻可用胰酶、胃蛋白酶，伴腹胀可选用乳酶或二甲硅油。3.激惹性腹泻要控制饮食，口服乳酶生或微生态制剂，处方药硝苯地平，化学性刺激引起的可用蒙脱石散。4.成年人急慢性腹泻,尤其是儿童急性腹泻,应选用双八面体蒙脱石。5.肠道菌群失调性腹泻可补充微生态制剂如双岐三联活菌胶囊。6.急、慢性功能性腹泻首选洛哌丁胺或地芬诺酯。7.肠易激综合征（IBS）以腹泻为主要症状者可用奥替溴铵，可显著降低直肠扩张或受损害。注意事项:1.在使用止泻药的同时应实施对因治疗。避免用止泻剂，如洛哌丁醇，它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的2.病毒性腹泻、旅行者腹泻、秋季食物中毒造成的腹泻这类腹泻不需服用抗生素。3.口服补液盐还需特别注意补钾。4.使用蒙脱石散时，应与其他药物分开服用。微生态制剂微生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等，可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长，以利恢复菌群的平衡；另一类包括双歧杆菌活菌制剂、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂等，直接补充肠道正常菌。用于腹泻和便秘的辅助治疗，多为活菌制剂，不应与抗生素同用，若因病情需要，必须同用，应尽量选择乳酸菌、嗜酸乳杆菌等耐药性的制剂。常见药物：乳酸菌素、酪酸梭菌活菌片、酪酸梭菌活菌散（宝乐安），枯草杆菌二联活菌颗粒（妈咪爱）、布拉氏酵母菌散，双歧杆菌三联活菌胶囊、胰酶等。促动力药物中哪一个是外周多巴胺受体拮抗剂（）A.甲氧氯普胺B.莫沙必利C.吗丁啉D.依托必利E.西沙必利奥美拉唑特异性的作用于胃粘膜壁细胞，降低壁细胞中的()AH+-Na+-ATP酶活性BH+-K+-ACP酶活性CNa+-K+-Ca通道活性DH+-K+-ATP酶活性EH+-K+-AMP酶活性具有抑制胃酸分泌作用的抗溃疡病药物是()A碳酸氢钠B西米替丁C丙谷胺D生胃酮E胶体次枸橼酸铋甲氧氯普胺的应用（）多选A药物引起的呕吐B消化不良和恶心C晕车D用于十二指肠插管E糖尿病