抗休克药

抗休克药一、休克的概念及病生二、血管活性药物三、糖皮质激素类药物四、抗凝及抗纤溶药五、休克的综合治疗1、休克的定义休克（Shock）是人体常见的危重病症之一，是在不同致病因素，如感染、失血、脱水、创伤、过敏等刺激下，体内血液循环发生障碍，有效循环血量急剧减少，微循环灌注不足，从而引起组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱及至重要器官损害的急性循环功能不全综合症。临床上休克的分类及引起原因感染性、中毒性休克（败血性休克）——细菌、霉菌及毒素引起失血性、低血容量性休克——大出血、烧伤及体液丢失引起神经原性休克——手术、外伤、麻醉等引起心源性休克——严重心力衰竭、急性心肌炎、心包积液等引起过敏性休克——应用某些药物或生物制品引起各种休克的共有临床表现：可视粘膜先苍白后发绀末梢皮温降低、四肢湿冷脉细弱心率加快、血压下降尿少或尿闭头晕、乏力、烦燥不安、精神沉郁、昏迷甚至抽搐2、微循环微循环是体内许多功能单位（如肾单位、肝小叶等）的血液循环，对维持机体内环境具重要作用。组织细胞通过微循环进行物质交换，摄取营养和释放代谢和分解产物。微循环发生障碍，则将引起重要器官的代谢紊乱和功能障碍。微循环构成：微动脉（以a-受体占优势）、后微动脉（中间小动脉）、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、微静脉、动-静脉吻合支（以b-受体占优势）。微动脉和无神经支配的后微动脉、毛细血管前括约肌主要受体液活性物质调节，如Ad、NE、血管紧张素II使其收缩；局部血管活性物质和组织代谢产物如组胺、缓激肽、乳酸、丙酮酸、CO2等使其舒张。微循环血流障碍是休克发生、发展的主要关键。微循环模式图3、休克的发生与发展抢救休克的关键在于改善微循环。根据体表微循环如眼结膜、口腔粘膜等微循环的舒缩、血流情况及色泽判断休克分期。正确判断休克分期，对临床治疗十分重要。早期——微循环收缩期（缺血缺氧期）因素刺激→儿茶酚胺大量释放→皮肤、腹腔的微血管收缩→微循环环痉挛→毛细血管灌注不足→重要器官缺血缺氧，心排出量减少。临床表现：可视粘膜色淡或苍白；四肢、耳尖发冷；心跳加快、心音增强；股内侧、胸下出汗；少尿；精神不安或稍沉郁。治则为补液、扩容、纠酸，不必用扩血管药。中期——微循环扩张期（淤滞性缺氧期）微动脉持续收缩→动-静脉短路开放→毛细血管灌注不足，组织缺血缺氧→酸性产物CO2、乳酸堆积→酸中毒毛细血管前扩约肌、微动脉等舒张，大量毛细血管开放微静脉对酸性产物及舒血管物质耐受，仍处收缩状态肥大细胞、血管内皮细胞释放组胺、缓激肽等→→血液淤滞在毛细血管网血管通透性增加→血浆外渗，血液浓缩，血容量减少，回心血量更少，组织水肿、血液粘稠、易凝促进微循环灌注不足→休克恶化临床表现：可视粘膜发绀；皮温下降；血压下降；心跳快而弱；酸中毒；尿更少甚至无尿；精神沉郁、反应迟钝甚至昏迷。治则为补液、扩容、纠酸，防治弥漫性血管内凝血（DIC）。晚期——微循环衰竭期（DIC和组织坏死期）细菌毒素或组织损伤释放促凝物质微血管扩张、血流停滞、血液酸化→造成（DIC）→毛细血管内广泛存在微血栓，血流阻断→组织细胞缺血缺氧发生坏死→重要器官功能衰竭消耗大量凝血因子DIC激活纤维蛋白溶解系统→各种器官出血倾向临床表现：血压急剧下降或不能测出；脉细手不能触感；心音低钝、心率快（急性心衰）；尿量明显减少或无尿（肾衰）；进行性呼吸困难（肺衰）；出血性倾向、贫血、黄疸；病畜昏迷或抽搐。化验可见尿液中有蛋白、红细胞及管型；血尿素氮及血钾增高；血小板减少、凝血酶元活性降低；纤维蛋白含量降低，纤溶酶活性提高等。已成为难治性休克。治则为抗凝、溶血栓，配合抗酸、扩容等。出现DIC，先用肝素，发生出血性倾向时，则用抗纤溶剂。二、血管活性药物能调节血管舒缩功能的药物。根据其对血管的作用可分为：主要作用点拟似（兴奋药）阻滞（抑制药）a-受体肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺酚妥拉明、酚苄明、氯丙嗪b-受体异丙肾上腺素、多巴胺心得安、心得宁血管平滑肌阿托品、山莨菪碱、654-2血管活性药物的抗休克作用比较药名对受体作用对心脏作用小动脉张力外周阻力收缩压/舒张压肾血流量作用时间ab其他收缩力心输出量心率NE++++0，-+，--+++++++/+-短间羟胺++++±0，-+++++/+-中异丙0++++++++++++--+/-++短多巴胺++多巴受体+++--+/±+短酚苄明--+++---+持久酚妥拉明-+++---+短阿托品胆碱受体+++--±+持久山莨菪碱胆碱受体+++--±+中皮质激素++--+中1、扩血管药1）b-受体激动药异丙肾上腺素、多巴胺2）a-受体阻滞药酚苄明、酚妥拉明3）抗胆碱药阿托品、山莨菪碱适用指征：可视粘膜苍白、四肢发冷、脉压低、少尿、无尿等。2、缩血管药去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺适应指征：输液扩容不足时，为维持血压保证重要器官血液供应，可用间羟胺肌注或小剂量NE静滴；使用扩容、纠酸、强心和扩血管药未见好转反而恶化，可用间羟胺或小剂量NE；已使用扩血管药但血压仍低或不稳，脉无力，可使用间羟胺或小剂量NE；微动脉扩张所致血压下降，如过敏性休克、药物中毒、麻醉所致的低血压等。三、皮质激素类药物发挥缓和内毒素对细胞损伤、稳定溶酶体膜以减少缓激肽、组胺等致休克物质释放、促进乳酸转化为糖元防止堆积、阻断a-受体解除微动脉痉挛等联合作用。可用于各型休克。主要是中毒性休克，其次是过敏性休克、低血容量休克。四、抗凝及抗纤溶药DIC防治也是休克治疗的一个重要环节。早期使用低分子右旋糖酐可防止DIC的发生，已发生DIC可使用：1）肝素阻止凝血，预防血栓形成。使用前需纠正酸中毒。2）6-氨基己酸、止血芳酸防止继发性纤溶。临床上不能确定促凝物质是否进入血液，可先用肝素，再用抗纤溶药五、休克的综合治疗积极对因治疗针对休克的病理生理采取结合性治疗措施补充血容量纠正酸中毒解除微循环阻滞加强心肌收缩力防治弥漫性血管内凝血（DIC）及肾功能衰竭不能单升血压，尤需改善微循环，解除其所致的各种机能紊乱。（一）休克种类：抗感染注意药物对肾功能的影响配合短期使用皮质激素对抗细菌死亡释放的内毒素根据病情采用补液扩容、纠酸、解除微循环阻滞等综合措施。1）中毒性休克由细菌感染（多为G-菌）、细菌毒素引起。2）低血容量休克多由意外创伤、手术出血及体液丢失所致。快速大量补液扩容止血（最好配合输血）3）心源性休克严重心力衰竭、急性心肌炎、心包积液等引起。速效强心苷类毒毛花苷K（或小剂量去甲肾上腺素）抗心律失常药（心得安、利多卡因）4）过敏性休克应用某些药物或生物制品时迅速发生。注射肾上腺素、去甲肾上腺素同时静注皮质激素、葡萄糖酸钙等5）神经源性休克全身麻醉、局部麻醉、硬外膜麻醉及静脉内迅速注射巴比妥类、普鲁卡因等引起低血压而产生。补液扩容有时加缩血管药（二）扩充血容量低血容量是各型休克的共同临征。补液扩容是抢救休克的重要措施之一。在休克发生中期应迅速补充血容量。补液扩容是应兼顾电解质平衡、能量供应、配合纠酸、根据心功能状况及时采用强心苷以有利于补液扩容的顺利进行。1）补液种类全血、血浆、右旋糖酐、生理盐水、葡萄糖液、10%氯化钾液等2）补液速度、补液量由失水及心功能状况决定。多采用少量多次静滴。输液偏少不能改善症状，偏多引起心肺负担。（三）纠正酸中毒休克常伴发代谢性酸中毒。因此纠正酸中毒极为必要。碳酸氢钠是纠酸的首选药。尤其在重症中毒性休克时剂量更应加大。乳酸钠需在体内氧化并与体内HCO3-结合成NaHCO3才起纠酸作用。此反应在严重缺氧的休克时难以形成。同时释放乳酸加重酸中毒，故不宜使用。（四）加强心肌收缩力休克时多伴有心力衰竭，速效强心苷可加强心肌收缩力、增加心输出量，是休克时心肌支持疗法中的重要药物。毒毛花苷K应为首选药。（五）血管活性药物的选用一般休克通过输液、扩容、纠酸、强心即可救治，无需使用有一定副作用的血管活性药物。但若使用上述手段后脉仍无力、口色未见好转、末梢仍较冷、则提示微循环障碍未得到改善，需针对各型休克特点选用血管活性药物。低血容量休克多为低排高阻型，采用补液+扩血管药（慎用缩血管药）中毒性休克根据血液动力学分为：1）低排高阻型（多数），采用异丙肾上腺素+多巴胺；2）高排低阻型（少数），采用小剂量去甲肾上腺素或间羟胺（亦可考虑心得安）心源性休克一般不用血管活性药物神经源性休克可用小剂量缩血管药。过敏性休克首选肾上腺素，次选去甲肾上腺素。重症休克必须考虑维持血压，可选NE，但是要高度注意避免肾衰竭的发生。（六）皮质激素的选用重症休克，尤其是中毒性休克早期使用皮质激素应作为抢救常规。晚期已发生DIC应用皮质激素反而有害（增高纤维蛋白原的浓度促凝）（七）防止休克并发症休克的发生发展及不恰当应用缩血管药物易使患者发生急性心、肾、肺等功能衰竭，成为难治性或不可逆性休克而致死，因此需及时预防，各级抢救。急性心功能衰竭出血、感染、创伤所致休克常继发，表现为静脉淤血、心收缩力减弱、心率加快。采用大剂量皮质激素和速效强心苷。急性肾功能衰竭肾内微血管发生DIC、滥用缩血管药使肾单位小血管收缩，可出现急性肾衰。临床表现少尿、无尿。早期立即补足血容量、快速静注脱水剂；后期忌用缩血管药、静注大剂量速尿。急性肺功能衰竭肺微循环灌注不足，造成肺塌陷、肺充血出血、间质性肺水肿，临床表现为进行性呼吸困难。呼吸加快加深，甚至呼吸衰竭。采用吸氧缓解低血氧症，用山茛菪碱、酚苄明、皮质激素解除肺微循环痉挛，同时需纠正酸中毒。