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受伤人员姓名性别年龄身份证号码联系电话参保类别受伤时间受伤地点受伤结论调查时间调查人记录人黔西南州城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表居住地详细地址乡镇人民政府（街道办事处）意见：乡镇人民政府（街道办事处）盖章：经办人员签字：年月日注：如因村（居）委会、或乡镇（街道)人民政府或单位调查核实工作不到位，有意隐瞒受伤实情、把关工作疏漏，或与参保人员串通骗取医疗保险基金而造成基金流失的，由县（市、区）人社局组织相关人员调查核实后，报县（市、区）纪检监察部门追究相关领导及工作人员责任，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。（填表说明：参保类别：指职工或城乡，参保人员外出务工、经商、旅游、出差等意外伤害的事发地村（居）委会、或乡镇（街道)人民政府认定签字盖章并由经办机构认定方可报销）。致伤具体情况（要求内容必须全面、结论清楚明白，篇幅不够可增加附页。）被调查人签字:村（居)委会或参保单位意见：村（居)委会或参保单位盖章：经办人员签字：年月日