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（276页）第十四章内分泌和代谢性疾病与营养糖尿病糖尿病是一种有遗传倾向的慢性代谢紊乱疾病或内分泌疾病。其内分泌改变主要是由于胰岛素分泌绝对或相对不足所引起的碳水化物、脂肪蛋白质、水及电解质的代谢紊乱。其临床表现有糖耐量低减，高血糖，糖尿和多尿，多饮，多食，消瘦乏力（三多一少）等症状。其得不到满意的治疗，易并发心血管、肾脏、眼部及神经等病变；严重病例可发生酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳酸酸中毒以致威胁生命。但如能及早治疗，使病情控制，病人寿限可明显延长，而且能从事正常工作。营养治疗是治疗糖尿病的基本措施，自胰岛素应用后，营养治疗原则亦由30年代的低热能、低碳水化合物、高脂肪的饮食改为目前所主张的合理控制热能，适当提高碳水化合物和食物纤维的摄入，减少脂肪进量。碳水化合物占总热能的比值已由过去的20%增至45～65%。学者们认为提高碳水化合物，减少脂肪进量是有利于防治必血管并发症的发生与发展。糖尿病患者不论病情轻重，不论是否注射胰岛素，都必须合理地控制饮食。人体需要每天从食物中摄取七大营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物、水、无机盐、维生素、膳食纤维。这些营养素包含在四大类食品中：①谷类②大豆类和肉、禽、鱼、乳、蛋类③蔬菜类④油脂类。碳水化合物（含糖类食品）是中国人的主食，葡萄糖、蔗糖等吸收快，糖尿病病人应尽量少吃。谷类、薯类等多糖类吸收较慢，尤其是杂粮，可适当多用。各种糖制甜食不要食用。无糖食品是指不加蔗糖食品，应计算其谷物含量，也不宜多食。蛋白质是机体的重要物质基础，每天必须摄取足量的蛋白质食物，一般约需2～3两肉蛋等。脂肪主要来源于食油、动物油、动物脏器和硬果类。动物脂肪一般患者比较注意，植物油则易被忽视。肥胖者食油应限制在每天10～15克（1～1.5茶匙），每月不超过300～500克，少吃油炸食物。硬果食品也不能随便吃，两个核桃或30粒花生米或25克带壳葵花子相当于10克植物油，必须计量。膳食纤维素是不被吸收的多糖，能通便和延缓血糖吸收，来源于蔬菜、粗粮，如荞麦、燕麦片、玉米、魔芋、木耳等，糖尿病患者可适当添加。一些保健食品就是以纤维素食品为主，但提请注意的是这类保健食品也许有助于控制饮食，但绝不能代替饮食控制，更不能代替药物治疗。吃水果是糖尿病患者关注的问题。血糖未控制好的病人不宜吃水果，控制较平稳者可在两餐间或晚睡前食用相当于25克主食的水果（相应减掉25克主食）。某些不负责任的宣传，香蕉、蛋糕……随便吃，是不可取的。即使是血糖控制满意的胰岛素治疗患者也不能随意乱吃各种过量食品。众所周知，饮食治疗是糖尿病最基本、最重要的治疗方法之一，合理的饮食可有效控制糖尿病。研究表明，即使含等量碳水化合物的食物，导致人体的血糖反应也不相同，因此，专家提出“食物血糖生成指数”的概念，以帮助糖尿病患者更有效地控制饮食，它比食物交换法更实用，更有效。目前，世界卫生组织和联合国粮农组织都向人们尤其是糖尿病患者推荐，参照食物血糖生成指数表，合理选择食物，控制饮食，并建议在食物标签上注明总碳水化合物含量及食物血糖生成指数值。何谓“食物血糖生成指数”？其实它是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它是指含50克碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为2小时）体内血糖反应水平百分比值，它是一个比较而言的数值，反映了食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力，通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。一般而言，食物血糖生成指数＞70为高食物血糖生成指数食物，它们进入胃肠后消化快，吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高；食物血糖生成指数＜55为低食物血糖生成指数食物，它们在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低，下降速度慢。具体而言，通常豆类、乳类总是低或较低血糖生成指数的食物，而谷类、薯类、水果常因品种和加工方式不同而引起血糖生成指数的变化，特别是令其中的膳食纤维的含量发生变化。蔬菜肯定是低食物血糖生成指数的，特别是叶和茎类蔬菜，因为碳水化合物的含量不超过6％，而且富含膳食纤维，所以对血糖影响小。其实哪一类的食品都有低或高食物血糖生成指数的不同品种，主要的区别在于碳水化合物的含量以及食物加工、品牌以及配方的不同，单从种类上说属高、属低是困难的。粥煮的时间越长血糖指数越高同时，食物血糖生成指数还会受多方面因素影响，如受食物中碳水化合物的类型、结构、食物的化学成分和含量以及食物的物理状况和加工制作过程的影响等，如果忽视这些不同，将很难控制血糖平稳。首先在食物的烹调加工过程中，会对血糖生成指数产生影响。如“淀粉糊化程度”———在加工过程中，淀粉颗粒在水和热的作用下，有不同程度的膨胀，有些淀粉颗粒甚至破裂并分解，变得很容易消化，如煮粥时间越长，血糖生成指数越高，对血糖影响越大。又如“颗粒大小”也会对其产生影响———食物颗粒越小，越容易被水解吸收，其血糖生成指数也越高，故食物不宜太精细。其次，食物的成分也会对血糖有影响。如豆类食品难消化，血糖生成指数低；面粉易消化，故食物血糖生成指数高。而可溶性粘性纤维由于增加了肠道内容物的粘性，从而降低了淀粉和消化酶的相互作用，如燕麦、豆类等含有大量粘性纤维，都是低食物血糖生成指数食物。另外，脂肪和蛋白质的增多，可以降低胃排空及小肠中食物的消化率，所以，高脂肪食物比等量低脂肪食物具有相对低的血糖生成指数，但是应记住，任何类型脂肪食物不管它的食物血糖生成指数高低，都应该在限量范围内使用。另一方面，由于随着碳水化合物摄入量的增加，人体内的胰岛素反应会随着碳水化合物摄入量增高而增高，血糖不会无限制地增加，长期高胰岛素反应加重胰腺负担，易引发胰岛素抵抗型糖尿病。因此，食用含高碳水化合物饮食时，选择低食物血糖生成指数食物对降低胰岛素分泌相当重要。此外，酸能延缓食物的胃排空率，延长进入小肠的时间，故可以降血糖，在各类型的醋中发现红曲醋最好，同时柠檬汁的作用也不可忽视。自制低“血糖生成指数”食物1、“粗”粮不要细作从食物血糖生成指数的概念出发，控制粮食碾磨的精细程度非常关键。以面包为例，白面包食物血糖生成指数为70,但掺入75％~80％大麦粒的面包为34,所以，提倡用粗制粉或带碎谷粒制成的面包代替精白面包。2、简单就好蔬菜能不切就不切，豆类能整粒吃就不要磨。蔬菜也是一样，一般薯类、蔬菜等不要切得太小或成泥状。宁愿多嚼几下，肠道多运动，对血糖控制有利。3、多吃膳食纤维可溶性膳食纤维有许多种，日常可直接买到的有魔芋。另外，多选用天然膳食纤维丰富的蔬菜，如芹菜、竹笋等。木耳、菇类也是较好来源。4、增加主食中的蛋白质如一般的小麦面条食物血糖生成指数为81.6,强化蛋白质的意大利细面条食物血糖生成指数为37,加鸡蛋的小麦扁面条为55。典型的意大利通心粉用含蛋白质高的硬粒小麦颗粒粉制成，食物血糖生成指数仅46。饺子是北方常用食物，蛋白质、纤维都高，也是低食物血糖生成指数食品。5、急火煮，少加水食物的软硬、生熟、稀稠、颗粒大小对食物血糖生成指数都有影响。因此，除非营养治疗的特殊需要外，谷类煮熟必需经过长时间高温。因此加工时间越长，温度越高，水分多，糊化就越好，食物血糖生成指数也越高。6、吃点醋食物经发酵后产生酸性物质，可使整个膳食的食物血糖生成指数降低。在副食中加醋或柠檬汁是简便易行的方法。7、高低搭配高、中食物血糖生成指数的食物与低食物血糖生成指数的食物一起，可以制作一个中食物血糖生成指数膳食。而高与高在一起当然就只能是高了。糖尿病食疗之新概念食疗是治疗各型糖尿病的基础，无论病情轻重，有无并发症，是否用药者，都要严格执行食疗原则。随着对糖尿病基础和临床研究的深入，对糖尿病人饮食疗法提出了下面一些新的认识和原则性的要求。1.控制总热量：首先强调对每天总热量的限制，以维持理想体重或标准体重为原则。如一个中等活动量的成年人，平均每日每千克体重急需热量25千卡。不过具体要视每个病人的情况和活动量灵活掌握，对劳动强度大，处于成长期的青少年、孕妇、乳母或合并有其他消耗性疾病的人适当提高热量。而对超重和肥胖的人则应减少热量才能达到减量和治疗的目的。总之，要根据具体情况而定。2.三大营养物质比例要合理：糖尿病人实际上与健康人一样，摄入的主要三大营养物质脂肪、蛋白质和糖比例要合理，否则会在肝脏这个化工厂互相转化，会耗费很多的能量，就象北煤南运、南粮北调一样耗费运输能力，实在不上算。所以现在规定总热量是脂肪占30％（25～35％），蛋白质占16％（10～20％）糖占55～60％，甚至有人主张可达65％。蛋白质过多对糖尿病并无好处，临床和实验研究表明，高蛋白质饮食可引起病人肾小球滤过压增高，而有滤过压增高的病人容易发生糖尿病肾病，因此现在美国糖尿病学会建议糖尿病人每日蛋白质摄入量限制在每公斤体重0.8克。目前我国一些糖尿病肾病的病人也有少吃粮食多吃高蛋白的片面认识和要求，特别是对那些已有糖尿病肾病的人，这种观点应予纠正。但对发育成长期的青少年、孕妇、乳母和老年人则要适当放宽对蛋白质的限制。3.脂肪和胆固醇的限制：目前美国对糖尿病人脂肪摄入量的限制与美国心脏病学会推荐的一致，即每日脂肪数量不能超过每日总热量的30％，以不饱和脂肪酸为主，每日胆固醇的入量不能超过300mg。无论年轻、年老的糖尿病人都不要选择高胆固醇食物，如蛋黄、黄油、甲壳类鱼和动物内脏（特别是心、肾、肝、肠、脑）。室温下为固体的油，象牛、猪、羊油含饱和脂肪酸多，应少吃；不饱和脂肪酸为植物油、硬果和禽类脂肪。4.限制钠盐的摄入：糖尿病人和其他人一样，要避免进盐过多，钠盐摄入过多容易引起高血压，因此美国心脏病学会建议每日钠盐的摄入不超过3g。如有高血压，钠盐应每日少于2g。目前我国居民包括糖尿病人大多进盐过多（平均每日10g左右），因此对糖尿病人特别是已合并高血压者应严格限制盐量。5.忌食容易吸收的糖和多吃高纤维食品：蔗糖、蜜糖、各种糖果、甜点心、饼干、冰淇淋、软饮料等，因为吸收快，造成血糖高峰明显，对糖尿病人不利。而豆类、块根类、绿色蔬菜、谷物（稻米、大麦、小麦、燕麦、黑麦、玉米）和生果等高纤维素食品中的纤维素能明显改善高血糖，减少胰岛素和口服药剂量，减慢糖的吸收，增强胰岛素的敏感性。6.少食多餐，增加餐次：这样可降低餐后的血糖高峰值，对高血糖控制极为有利。有时用单纯药物调整效果不佳者，通过分餐即可控制病情。痛风痛风是一组与遗传有关的嘌呤代谢率乱所致的疾病。其临床特点为反复发作的急性关节炎节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石、高尿酸血症。痛风并非单一疾病，而是一种综合征，有许多疾病可以引起血尿酸增高，并沉着于关节、结缔组织和肾脏而导致这些部位的损害。高尿酸血症是痛风的重要特征。尿酸的血中水平决定于尿酸产生和排泄之间的平衡。正常男性血尿酸高限为417μmol·L-1。98%临床痛风患者，血尿酸≥417μmol·L-1，而3～4%女性痛风患者，血尿酸介于357～417μmol·L-1，所以妇女性痛风患者血尿酸高限定为357μmol·L-1。尿酸的高低还受种族、饮食习惯、年龄、体质（肥胖）等因素的影响。高尿酸血症可以是尿酸产生过多（75%），也可以是尿酸排泄过低（25%）。尿酸是嘌呤最终代谢产物。嘌呤存在于核酸中，参与DNA及蛋白质的合成。嘌呤来源于：①内源性嘌呤合成增多，主要利用谷氨酸在肝内合成；②内源性核酸代谢不断更新，最后分解为尿酸；③外源性核酸分解，所有蛋白质均是嘌呤的来源。从病因上痛风可分为原发性和继发性两类。原发性痛风属先天性遗传性；而继发性痛风或高尿酸血症是继发于其它疾病过程中的一种临床表现，也可以由于某些药物所致。痛风的临床表现痛风在我国过去认为少见，近年来发病率有上升趋势。在西方成年人中为0.5～1%。因关节炎就诊者5%为痛风，而特发性高尿酸血症为5～20%。男性多见，好发年龄30～40岁，约50%有遗传家族史。国内浙江医院报告40例中39例（97.5%）发病于50岁以后。多见于肥胖、脑力劳动者。发病似与啫酒、盛餐、过敏体质有关。女性痛风仅占5%，多数在更年期后发病。1，无症状期这一阶段仅表现