7心脏骤停

LOGO心脏骤停的紧急处理及其全身并发症的预防和对策西安交通大学医学院第二附属医院急诊医学教研室杜立峰教授心脏骤停与心脏性猝死是目前急诊医学研究领域的重点课题之一，尽管心肺复苏指南已作过多次修改（包括2005年版），但目前有关这一领域的流行病学研究资料尚少，推出的真正有效的高水平的诊治方法十分有限，临床对心脏骤停及心脏性猝死的抢救成功率仍然很低，就全球而言，院外抢救生存率仅有6％或更低。一、目前临床研究存在的问题缺乏统一的标准；没有统一的短期转归观察终点；研究或实施的力度不够；研究的目的、统计学方法不确切，缺乏随机对照；平常讲的抢救成功率是指对危急重症而言，不是指心脏骤停。二、抢救心脏骤停与心脏性猝死失败的原因发现不及时；环境条件不允许；缺乏抢救常识；没有必须的医疗器械和抢救器材；抢救方法不得当，不能完成正常的CPR程序。三、心肺复苏的成功标准和研究目标应定位于提高从患者发生心脏骤停到出院这一期间的抢救成功率，能够维持其基本生命体征或不留严重的后遗症。四、心脏骤停的处理方法1、无脉性心脏骤停的类型①心室颤动（VF）；②快速室性心动过速（VT）；③无脉性电活动；④心脏骤停。2、抢救原则立即维持基本生命支持（BLS）；进行高级心血管生命支持（ACLS）。3、措施快速进行CPR；快速早期电除颤，这两项措施能明显增加患者的生存出院率。4、开通药物治疗通路心脏骤停时几乎没有一种药物能起到有效治疗的作用。药物治疗通路能给复苏患者以辅助及有效的生命支持。包括进行气管插管、维持呼吸道通畅，也可气管内药物滴入。5、开通中心与外周输液①建立一般的静脉通路；②管内IO插管法。类似于中心静脉输送药物，安全有效，所有年龄组均可进行。6、无脉性心脏骤停抢救程序及步骤①BLS步骤：呼吸、进行CPR；②给氧；③监测/除颤。VF/VT给予1次电除颤；手动双向波：120-200J，单向波360J；自动体外除颤仪（AED）按语言提示进行；立即恢复CPR检查节律，可除颤节律按前除颤方式再进行一次，除颤后立即恢复CPR，同时给WIO药物治疗，血管加压素、肾上腺素检查节律，可除颤节律如仍未复苏可继续按上述程序进行，可连续除颤3次并持续进行CPR，复苏后终止，给复苏后治疗，要给相应的药物治疗，包括抗心律失常药、血管加压素、肾上腺素、纳洛酮等。给5个CPR周期给5个CPR周期CPR期间注意事项：•确切快速按压（140次/分）确保胸壁回弹，尽量缩短胸外按压时间；•1个CPR循环：按30次，呼吸2次，5个循环等于2min；•避免过度通气；•确保气道通畅并确认插管到位；•高级气道建立之后，救助者不再需要CPR循环，应不间断连续胸外按压，人工呼吸频率8-10次/min，每2min检查心律；•根据心律每2min轮换按压者；•寻找并处理可能的病因：低血容量、低氧血症、酸中毒、低/高钾血症、低血糖、低温毒素、心脏压塞、张力性气胸、栓塞（冠脉或肺）、创伤。7、心脏骤停的药物治疗①肾上腺素：适用于心脏骤停患者，在心肺复苏时可增加心肌和脑的血供，但仅有少量证据表明其对患者产生有益的作用。成人心脏骤停时可每3-5min给予1mgiv/IO（骨内），也可用2-2.5mg肾上腺素气管内滴入。②血管加压素：是一种非肾上腺素能样外周血管收缩剂。剂量：首次iv40μ，必要时可重复一次，尤其在无脉搏心脏停搏中40μ的血管加压素iv/IO可以替代首剂或第二剂量的肾上腺素的治疗。③阿托品：目前认为阿托品能提高入院存活率，但对生存率没有影响。剂量：对心脏骤停患者1mgiv，如果心搏停止持续存在，可每隔3-5min重复给予，总量为3mg。8、抗心律失常药物及应用对心脏骤停患者的愈后及存活率无明显影响，但对无脉性心脏停搏VF/VT可能有效。①胺碘酮：用于治疗对除颤、CPR和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速。②利多卡因：能改善患者短期存活率。剂量：初始剂量为1-1.5mg/kgiv，最大剂量为3mg/kg。③镁：镁能有效地终止尖端扭转型室速。用法：硫酸镁1-2g稀释于5％低分子右旋糖酐10ml中iv/IO推注，持续5-20min，必要时可用上述剂量稀释于50-100ml低分子右旋糖酐中5-6miniv作为负荷量。9、可能有益的治疗①溶栓治疗：如考虑可能有急性肺栓塞者可进行溶栓治疗。正在进行CPR不是溶栓的禁忌症。②心脏起搏：心脏停搏时不推荐心脏起搏治疗。③普鲁卡因胺：因疗效不确定故不主张使用。④去甲肾上腺素：大多学者不主张应用。⑤心前区捶击：弊大于利，可能使VT加速或转为VF，故不推荐使用。10、停止心肺复苏的指征对心脏骤停的患者应尽最大努力给予CPR和ACLS，最终是否停止复苏不能简单地根据抢救时间间隔来决定，而应根据患者生命体征、全身综合情况来进行判断，对经抢救后确定无生还希望着应考虑终止。五、并发症及其对策对于心脏骤停患者来说，短时间复苏者多，生还者少，存活率低。其原因是多方面的，与心脏骤停的病因、基础性疾病、病前健康状况、发病与得到抢救的间隔时间、发病地点有密切关系，但复苏后死亡的主要原因仍是复苏后并发症。心脏骤停事件对全身各个系统均有严重地损伤，尤其是对心、脑、肺的损害更为严重。如在心脏骤停4-6min内不能复苏，预后则很差，在8min内仍不能复苏者大多已形成不可逆损伤，存活无几。复苏后住院期死亡的常见原因：①中枢神经系统的损伤；②长期使用呼吸机及其感染；③急性肺损伤；④循环衰竭，心低排血量；⑤心律失常。前三项占60％，第四项占30％，第五项占10％。1、中枢神经系统的损伤心脏骤停后，全脑血流急剧减少或中断，产生急性广泛性全脑细胞缺血、缺氧，大量钾离子外流，代谢性酸中毒，大量氧自由基产生，使大量中枢神经细胞变性、水肿、坏死，出现一系列再灌注性损伤现象。产生原因：①ATP耗竭；②钠-钾离子泵衰竭等致神经细胞膜去极化，突触前膜谷胺酸释放增多；③大量细胞外钠离子进入细胞内；④激活磷脂酶，作用于细胞膜，释放自由脂肪酸（前列腺素、白三烯及自由基）；⑤氧化磷酸化机制障碍，细胞内酸中毒；⑥细胞内及细胞外水分子再分布。对策：①给冰帽治疗：低温可降低细胞代谢律，对缺血性损伤有保护作用。②控制脑水肿：目的：降低颅内压，维持充分的脑血流灌注；减少脑细胞的损伤和凋亡。药物：20％甘露醇125-250ml静滴，每日2-4次；华氏达200ml静滴，每日1-2次；10％甘油盐水250-500ml静滴，每日1-2次；甲强龙40mgiv每日2-4次，不超过2天。③保护和促进脑细胞恢复：目的：旨在阻断缺氧后脑细胞的变性坏死，促进脑细胞功能恢复。药物：胞二磷胆碱0.5-1.0静滴，每日1次；博爽20-30ml静滴，每日1次；脑活素20-30ml静滴，每日1次；小牛血浆蛋白提取物注射液30ml静滴，每日1次；苯巴比妥0.1im每日2次。④高压氧舱治疗：可增加脑组织供氧，清除自由基，提高脑组织张力，减轻脑水肿。2、心肌损伤心脏骤停是心肌损伤的最严重事件，恢复心脏跳动是心肺复苏的首要目的。心脏复苏，可恢复心肌的再灌注，但心肌再灌注性损伤是心脏骤停的严重并发症，可导致再灌注性心律失常——室颤，不能维持正常的血流动力，循环衰竭不能改善。产生原因：①氧自由基生成增多；②胞浆内钙超负荷；③由于钠-钾离子流的影响导致心肌动作电位平台期延长，复极异常。①极化液营养心肌治疗：10％葡萄糖500ml10％氯化钾15ml维生素C3.0维生素B60.2能量合剂2支静滴，每日1次磷酸果糖5.0-20.0g静滴，每日1次②抗心律失常治疗：预防心律失常：利多卡因200mg-250mgiv频发室早或室性心动过速：利多卡因50-100mg利多卡因静注如无效，5-10min后可重复一次，然后利多卡因静脉滴注每分钟1-3mg维持；有二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞者，可给阿托品0.5-1.0mg静注，可每3-5min重复一次，重复到3mg为止，仍无效时可用多巴胺5-20μg/kgmin，肾上腺素2-20μg/min，异丙肾上腺素2-10μg/min维持。用上述药物无效时可考虑人工心脏起搏。③纠正酸中毒和水电解质紊乱：5％碳酸氢钠或11.2％乳酸钠静滴，纠正低钠低钾血症。3、急性肺损伤心脏骤停和其所诱发的呼吸骤停是相互关联的，临床很难区分两者的先后。不管任何原因导致的心脏骤停和呼吸骤停，不分先后，一旦发生均会导致急性呼吸骤停——急性肺损伤。产生原因：①突发高致病因素；②中枢性急性呼吸衰竭；③无自主呼吸；④短时间内呼吸功能不能复苏。对策：①呼吸支持治疗：吸氧、胸外按压、人工呼吸，应用呼吸兴奋剂。②机械通气：气管插管，安装人工气囊，使用快速心肺复苏器。呼吸机：A给呼气末正压通气（PEEP）目的：使陷闭的支气管和闭合的肺泡复张，提高功能残气量（FRC）；降低肺内静脉血分流，改善通气/血流比例和弥散功能，改善氧合；减少肺血管外水肿，提高肺顺应性。B使用双相气道正压通气（Bi-CPAP）Bi-CPAP模式克服了机械通气时自主呼吸与控制通气不能并存的缺点，可实施人机配合。吸入一氧化氮：一氧化氮进入肺组织，使肺部血管扩张，可改善肺泡通气量与血流比（VA/QA），降低分流，增加氧分压和氧含量，同时能降低肺动脉压和肺血管阻力，通过刺激周围化学感受器，增加呼吸中枢驱动，有利于自主呼吸地恢复。④应用肺表面活性物质替代治疗：用自然提取和人工制剂疗效较好。⑤使用氧自由基清除剂，抗氧化剂以及免疫治疗：氧化物岐化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）可防止氧气和水氧化作用引起的急性肺损伤。4、多器官功能障碍（MODS）多器官功能障碍是心肺复苏后导致死亡的最常见原因之一。产生原因：①急性循环功能障碍；②组织细胞窒息；③各器官微循环缺血缺氧；④组织再灌注性损伤。器官功能障碍、衰竭的标准：器官和系统功能障碍肺低血氧症需机械呼吸支持至少3－5天；进行性ARDS需呼气末正压通气＞0.98kp（10㎝H2O）和FiO2＞0.50心血管射血分数降低或毛细血管渗漏综合症；心血管系统对正性血管和正性肌力药物无反应中枢神经意识混乱，轻度定向力障碍，进行性昏迷肝脏血清胆红素≥34－50μmol/L；AST（GOT）、ALT（GPT）≥正常2倍，；临床黄疸，胆红素≥272－340μmol/L肾脏少尿≥479ml/24h或肌酐≥177－270μmol/L，需肾透析肠胃腹胀、不能耐受口进饮食＞5h；应激性溃疡需输血，无结石性胆囊炎血液PT和PTT升高＞25％或血小板＞50－80×109/L对策：①积极努力治疗原发病；②脏器功能支持治疗；③扩容改善微循环；④预防和治疗再灌注性损伤；⑤维持水电解质酸碱平衡；⑥应用血管活性药物。治疗原则：①肺损伤继续呼吸支持治疗；治疗肺水肿：地塞米松20mgiv每日3次甲强龙40－80mgiv每日2－3次酚妥拉明10－20mg/d静脉滴注白蛋白5－10g/d肺泡表面活性物质吸入：吸入一氧化氮可解除肺血管痉挛。②心脏损伤的治疗心肌保护治疗，极化液治疗；抗心律失常治疗。③肾功能不全的治疗扩容，维持肾血流量；维持水电解质平衡，保证热量供给；限制入量，同时加利尿剂治疗。④肝脏功能衰竭的防治保肝治疗；预防和治疗肝性脑病；补充大量维生素C、ATP、辅酶A，并输注新鲜血浆和全血。⑤肠胃功能衰竭的防治保护胃肠粘膜，防止应激性溃疡发生；维护正常胃肠功能；防治胃肠道菌群失调。⑥中枢神经功能损伤的治疗积极防治脑水肿；脑细胞保护剂；低温疗法；高压氧治疗。5、抗感染治疗抗生素应用原则：经验用药原则：稳、准、狠（只限在紧急情况下）；预防用药：安全、常规、有效；治疗用药：主要针对病原菌选用，低毒、广谱、高效、联合。LOGO