精准麻醉：困难气道患者的麻醉管理

困难气道患者的麻醉管理1例麻醉科王立泽术前访视病史摘要：普外科，男患，48岁，身高176cm，体重95kg(BMI=30.6)。主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，来我院门诊就诊，门诊行彩超检查提示：胆囊结石，胆囊炎。胃镜检查提示浅表性胃炎。门诊以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。术前访视病史摘要：既往史:既往高血压病史8年，冠心病病史3年，规律服用降压药氨氯地平10mg/d，阿司匹林肠溶片100mg/d，效果尚可，无烟酒嗜好。无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。体格检查:T37℃，P70次/分，R18bpm，BP140/90mmHg，神清语明，心肺听诊无殊。辅助检查：心电图:窦性心律,ST段改变，超声心动图：主动脉弹性差，左心收缩功能正常，EF:0.55术前访视腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常,囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。化验检查：血常规、血型、凝血时间、血糖、肝、肾功能、离子均无显著异常。术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、高血压、冠心病。拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术前访视麻醉术前评估体态肥胖、ASAⅡ级。BP：150/90mmHg、HR：75次/分、冠心病病史但无明显自觉症状。颈短、颏甲距离＜6cm；张口度正常。MallampattisⅢ～Ⅳ级，既往有鼾症。拟行术式：腹腔镜下胆囊切除术，预计手术1.5小时。术前麻醉评估1、困难气道2、高血压3、冠心病术前评估分析气道评估指标：张口度：小于3cm提示置入喉镜困难。头后仰度：小于80°提示插管困难。颏甲距离：小于6.0cm提示插管困难。Mallampattis气道分级：Ⅲ～Ⅳ提示插管困难。气道分级约能预见50%插管困难，Ⅰ级-Ⅱ级气道，插管多无困难，Ⅲ级-Ⅳ级类插管多有困难。围手术期主要风险为：1、困难气道，诱导后插管失败可能性大，甚至出现通气困难，继而危及生命。2、手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以自主通气，继而危及生命。3、高血压，心脑血管意外风险。麻醉前准备1、做好对患者及家属的解释与沟通工作，详细介绍气管插管的风险和必要行。取得患者及家属的理解及配合，并签署麻醉知情同意书。2、做好与手术医生的沟通，使其了解患者麻醉存在的特殊风险。3、科室交班时汇报病例，并提出解决方案，经科室讨论并确定麻醉方案。4、首选表面麻醉下经口明视清醒气管插管。5、麻醉前认真检查麻醉机及麻醉药品，抢救药品，困难气道插管设备等。6、优先选用硬质可视插管镜或电子软镜插管。7、备口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管切开包（联系外科医生准备）。8、拟定静吸复合麻醉9、如果插管失败，暂停手术。麻醉经过1、患者入手术室后，首先进行三方核对患者信息,与患者确认麻醉方式取得配合，上监护BP:150mmHg／89mmHg,HR:90bpm,Sp02：98%，给予咪达唑仑1mg、安抚患者情绪，术前抗生素头孢西丁钠2.0g静点。2、盐酸戊乙奎醚注射液1mg（起效15min）、去氮给氧、喷壶1%丁卡因3ml口咽表麻、2%利多卡因2ml环甲膜穿刺气管内给药，退针后嘱患者咳嗽，完成声门下表麻、地米10mg。3、患者清醒自主通气，表麻完善充分后，经口置入硬质可视喉镜，观察到声门，顺利插入7.5mm钢丝气管导管，病人合作性耐受性良好。4、通过CO2监测仪观察到连续4个以上的正常呼气末CO2波形，肺部听诊呼吸音（+），胃部听诊水泡音（-），确认插管成功。麻醉经过5、顺序给予丙泊酚150mg,顺式阿曲库15mg，瑞芬100ug,连接呼吸机:VSV，设置：VT:600ML,f:12次/分，FiO2:40%,I:E=1:2。术中监测：BP:115mmHg~130mmHg／65~80mmHg,PCO2:35mmHg，HR:65~80bpm,MAC:0.75,Sp02：99%，Ppeak：18cmH2O。术中用药:1.5%~2.5%七氟烷，维持MAC在0.7~1瑞芬太尼0．08~0．1ug／kg．min。6、手术历时1小时，术中生命体征较平稳。术中出现的问题手术开始后，气道压升高Ppeak：30cmH2O。BP:130mmHg／80mmHg,PCO2:40mmHg，HR:80bpm,MAC:0.95,Sp02：98%.分析气道压力增高的原因一、气道内分泌物过多或阻塞五、肺水肿二、支气管平滑肌痉挛六、气胸三、气管导管位置不当七、单肺通气四、气管导管机械性阻塞八、CO2气腹术中出现问题其他因素钠石灰积水肌肉松弛剂量过小麻醉机故障喉罩位置不妥麻醉机排气管堵塞患者肺部解剖异常TV相对过大术中问题处理首先切换手控呼吸确认气道压增高一、气道内分泌物过多或阻塞（听诊+吸痰排除）二、支气管平滑肌痉挛（听诊排除）三、气管导管位置不当（听诊+确认深度排除）四、气管导管机械性阻塞（听诊+确认深度排除）五、肺水肿（听诊排除）六、气胸（听诊排除）七、单肺通气（听诊排除）八、CO2气腹（发现气腹压力16mmHg,与术者及巡回护士沟通后，调至11mmHg,气道压下降至Ppeak：22cmH2O）其他因素：麻醉机检查排除故障可能，考虑肌松药剂量偏少，追加顺式阿曲库铵2mg，气道压下降至Ppeak：19cmH2O。术后镇痛与拔管术后镇痛根据术后疼痛产生机理，采用多模式镇痛理念，在预计手术结束前30分钟时，给予术后镇痛药布托啡诺2mg+酮咯酸氨丁三醇30mg。拔管拔管同气管插管同样重要，处理不当也可引起严重后果，甚至死亡。困难气道应首选清醒状态下拔管。清醒状态下拔管的适应症还包括误吸风险大以及外科手术可能导致气道水肿。拔管术毕停药，待病人能睁眼、自主呼吸恢复，潮气量400ml,MAC:0,给拮抗药新斯的明2mg,阿托品1mg。吸引器清理口咽部及气管插管内分泌物后，拔除气管插管。拔出导管后，患者能按要求伸舌，咳嗽，潮气量600ml，呼吸顺畅。面罩吸氧，SPO295%。送至PACU观察30分钟后病人呼吸平稳，抬头5S,握手有力，语言清晰、面罩吸氧SPO297%，送回病房，鼻导管吸氧，病房监护生命体征平稳。术后访视询问患者术后有何明显不适，并认真解答，必要时可联系管床医师。患者夜睡眠良好，术后疼痛轻，VAS评分3分。给患者做健康宣教，鼓励其下床活动，讲解早起下床活动的重要性，介绍如何预防深静脉血栓形成DVT。隐藏在身边的危险常备的武器和技巧熟练掌握多种插管工具熟练掌握多种插管工具有待掌握的技术紧急环甲膜或气管切开隐藏在身边的危险谢谢