用药安全专栏过敏史病人之用药安全

28用藥安全專欄：過敏史病人之用藥安全盧育政藥師大林慈濟醫院藥劑科前言根據台灣病人安全通報系統（TaiwanPatientsafetyReportingsystem；TPR）統計結果顯示，在過去幾年中曾因輕忽病人藥物過敏史而發生數起不良反應事件通報1,2。而國外報導曾指出，大約1%到17%的病人因為藥物的不良反應而住院，而其中6%到10%是藥物過敏所引起3。因此，配合醫院評鑑基準，從落實詢問病人的藥物過敏史並確實執行登錄，到搭配建置即時、實用的「藥物過敏註記與警示」醫療資訊系統防範機制，將可避免病人使用到可能造成過敏（allergy）或敏感（sensitivity）的藥物進而全面提昇病人的用藥安全。藥物過敏反應4一般來說，任何藥物都有可能會引起過敏性反應，但下列藥物是較常出現的，例如：抗生素（β-lactamantibiotics）、血液製劑（bloodproducts）、疫苗（vaccines）、放射線顯影劑（radiographiccontrastdyes）、麻醉時之肌肉鬆弛劑（musclerelaxants）、阿斯匹靈（aspirin）及非固醇類抗發炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs；NSAIDS）和鴉片類管制藥品（opiates）。而本院97年ADR通報案例中屬於藥物過敏分類的是以抗生素居多（附件一）。就大部分的藥品而言，引起藥物過敏的機率大約在1%到3%左右，而藥物過敏反應通常與接受藥品的劑量多寡無關，僅只誘發於少數特異體質病人身上，其傷害的程度亦可能因為遺傳、性別、年齡、用藥史以及罹病的不同而有所差異，但其結果有可能會產生致命性的危險。常見的藥物過敏症狀包含皮膚紅疹、蕁麻疹、皮膚或眼睛癢、咳嗽、流鼻水、嘴唇及舌頭或臉腫脹等，而較嚴重者如：呼吸困難、血壓降低、心跳減緩甚至停止等現象。通報個案討論1,2,4雖然病人有藥物過敏史，但對於整個照護過程中仍可能出現人為或系統因素導致病人使用到過敏史或敏感性藥物，以下就幾個案例提出來討論與分析。案例一：63歲女性，有penicillin過敏史詳載於前次病歷中，本次因子宮切除入院治療欲使用抗生素，醫師開立augmentin（含amoxicillin&clavulanicacid500mg&100mg/vial），使用注射後引發病人皮膚癢、出現小紅疹、呼吸困難、測得血壓偏低經急救後轉往加護病房持續照護。案例二：40歲男性，就醫時主動告知對NSAID（diclofenac&naproxen）有眼腫及皮膚疹之嚴重過敏反應，本次因腹痛、高燒就醫，醫師處方Stin®過敏史病人之用藥安全29（aspirin），結果導致病人出現全身紅疹反應。案例三：70歲男性，住安養院，多年骨頭酸痛，其對Ultracet®（含tramadol&acetaminophen37.5mg&325mg/tab）有過敏史，長期在合約醫院就診，某日回診因醫師請假改以其它醫師看診，主訴後背及手臂疼痛無法舉高，當次處方Parafon®（chlorzoxazone&actaminophen250mg&300mg/tab），經核對藥師評估處方時發現其過敏史欄位Ultracet®與本次處方藥品Parafon中皆含有共同成份acetaminophen，經藥師與醫師電聯討論後決定更改治療藥物。案例四:45歲女性，因腹部感染入院，已告知醫師對Baktar®有過敏史，然因無床位改由其它醫師收入院且當下無註記過敏史，經出院帶藥領回後，隔日出現兩手臂紅疹反應給藥師，經藥師求證相關人員及比對用藥記錄後發現，為漏登錄到病人過敏史資料所致。發生開立過敏藥物的可能原因(1)看診時病人不清楚或未主動告知曾發生過敏的藥物。(2)醫療人員在診治的過程中，沒有詳細詢問病人的藥物過敏史，或詳閱過去病歷記載。(3)雖然醫療人員已知病人對某類藥物過敏，但未確認處方的複方藥品含有相同成份或類似成份。(4)醫療單位尚未建立電腦化藥物過敏史註記與警示系統。(5)電腦醫囑畫面出現過多之警示畫面，導致忽略「藥物過敏警示」資訊。(6)病人的過敏史註記清單未更新。(7)藥師對處方適當性評估過程中未落實對過敏史選項評估。(8)病人輾轉於不同醫療單位、照護機構之間，未能正確傳遞病人之藥物過敏史。(9)藥物過敏相關警示未即時有效提供給所有照護團隊成員。案例分析案例一：已有記載病人之藥物過敏史，但仍發生疏失的可能原因：(1)在診治的過程中沒有再次詢問病人的藥物過敏史，或詳閱過去病歷；(2)未即時察覺augmentin®（含有amoxicillin的成分）。案例二：病人雖主動告知有過敏史，但病人產生的過敏反應是屬於藥物交叉過敏，是指病人已經對某一種藥物產生了過敏反應，日後使用了在化學結構上與首次發生過敏的藥物相似，也同樣會發生藥物過敏反應。案例三：對於使用複方之過敏藥物遇有含同成份之另一複方藥品，雖在病歷註記上有登錄，但系統或照護人員對此類複方同成份藥物過敏史的察覺是不易發現的，此時藥師專業角色的輔助就顯得相當地重要。案例四：在醫療環境中，常發生病人的告知與即時登錄間會有不同步的情況，尤其是病人被不同照護者治療時常衍生此問題，因而喪失了原預防病人再次接受過敏藥物的防範機制。過敏史病人之用藥安全30建議作法(一)、落實詢問病人過敏史，並確實登錄：1.醫師在開立處方前，應先確認病人用藥過敏史與一般過敏史，並登錄於病歷首頁與電腦藥物過敏史註記畫面。2.藥師與護理人員經發現病人有疑似藥物過敏情況，應主動通報原主治醫師補登資料並於衛教訪談及護理記錄中備註說明。3.醫療機構應在不違反保護病人隱私權之情況下，於電腦醫令系統建立功能，以讀取病人健保IC卡藥物過敏史欄已有之資料，並可將新增資料登錄至該欄位。(二)、確認處方合理性：1.醫師在開立處方時，必須確認藥品名稱與成份，特別是病人曾發生過敏的藥物。2.藥師與護理人員在處方適當性評估及給藥階段中，應分工合作詳實執行應有覆核機制，尤其對於院內各常用單-複方並存藥品之內含成份皆應熟悉（附件二）。(三)、建置電腦化醫囑系統（CPOE）預防藥物過敏之功能：1.過敏清單的建立：內容包括病人曾經發生過敏或敏感之藥物，及不良反應症狀之敘述。過敏藥物清單應以藥品學名建檔，以避免商品名辨識不易之困擾。2.過敏藥物比對功能：於醫師開方時，由電腦系統將處方藥物與病人之過敏藥物清單比對，可依照學名比對或藥理分類比對，當處方藥物與過敏藥物清單之藥物重複時，醫囑畫面應出現提示或禁止執行該處方之開立。3.隨時更新病人之過敏用藥清單：已通報且確認之藥物不良反應案例，需立即建置到該病人之藥物過敏史中。(四)、擴大藥物過敏史註記之執行層面：1.病人藥物過敏史資料應可列印在各種與病人有關之醫療紀錄單（如處方箋、藥簽、配藥本、用藥紀錄檔或給藥紀錄單），讓醫療人員在給藥前之各個醫療步驟中，有機會能再次核對與確認。2.健保藥局調劑之電腦系統，也應建置藥物過敏史提示功能。隨著慢性病處方箋的釋出，如社區藥師能進一步把關，將使病人多一層保障。(五)、提供民眾藥歷卡：醫療單位應提供藥歷卡，並附有藥物過敏史註記欄位，要求病人在就醫時應隨身攜帶，以提供跨單位之醫療人員參考，並可隨時記錄與更新，保障病人的用藥安全。結論目前國內各醫療機構對於病人過敏史的記錄已相當地重視，而加強落實各醫療團隊之間用藥的防範措施，將可以直接受益於病人。因此，醫院內如何落實藥物治療的連續性將會是預防此類用藥疏失重要的關鍵之過敏史病人之用藥安全31一，本院未來將朝著此方針邁進以預防不必要之疏失發生。參考文獻1.財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會:許明暉醫師病人安全事件提醒:藥物過敏反應。PatientSafetyAlert12–Medicationincidents.2007.2.財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會:黃莉蓉藥師病人安全事件提醒:談藥物過敏之預防。PatientSafetyAlert9–ThepreventionofDrugAllergy.2007.3.LazarouJ,PomeranzBH,CoreyPN.Incidenceofadversedrugreactionsinhospitalizedpatients:ameta-analysisofprospectivestudies.JAMA.1998;279:1200-12054.SmithJ.BuildingaSaferNHSforPatients:ImprovingMedicationSafety.2004;68-73.5.BatesDW,LeapeLL,CullenD,etal.Effectofcomputerizedphysicianorderentryandateaminterventiononpreventionofseriousmedicationerrors.JAMA.1998;280:1311-1316.6.RozichJD,HowardRJ,JustesonJMetal.Standardizationasamechanismtoimprovesafetyinhealthcare.JtCommJQualSaf.2004;30(1):5-14.7.RozichJD.MedicationSafety:OneOrganization'sApproachtotheChallenge.JtCommJQualSaf.2001;8:27-34.過敏史病人之用藥安全32附件一、大林慈院97年ADR通報案例中屬於藥物過敏分類表編號藥理分類藥物藥物不良反應症狀原因可能性1VancomycinSkinrash過敏反應可能（5~8分）總分6分2VancomycinSkinrash特異體質可能（5~8分）總分5分3VancomycinSkinrash,toxicepidermalnecrosis特異體質極可能（9分）總分10分4VancomycinSkinrash特異體質可能（5~8分）總分7分5Vancomycin/PhenytoinSkinrash過敏反應可能（5~8分）總分8分6CefazolinGeneralskinitching,facerednessandedema特異體質稍有可能（1~4分）總分4分7CeftazidimeGeneralskinitching,rednessandrash過敏反應可能（5~8分）總分6分8CeftriaxoneSkinrash,pruritis過敏反應可能（5~8分）總分7分9Imipenem/MeropenemSkinrash特異體質可能（5~8分）總分6分10Imipenem+CilastatinRightthighskinrash特異體質可能（5~8分）總分7分11PenicillinGGeneralskinitching,rednessandrash過敏反應稍有可能（1~4分）總分4分12AntibioticsPiperacillin/GentamicinSkinrash特異體質可能（5~8分）總分7分13AllopurinolSkinrashanditching特異體質可能（5~8分）總分5分14Gout-relatedagentsAllopurinolSteven-Johnsonsyndrome特異體質可能（5~8分）總分6分15CelecoxibSkinrash藥理作用之不良反應可能（5~8分）總分5分16NSAIDsKetorolacSteven-Johnsonsyndrome特異體質稍有可能（1~4分）總分4分17CalciumchannelblockersLercanidipineSkinrash特異體質可能（5~8分）總分5分18BiologicalresponsemodifiersLevamisoleSkinrash特異體質可能（5~8分）總分5分19AnticonvulsantsPhenytoin/ValproateSte