用药安全策略

临床用药安全策略12347思考•在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？•事情是怎样发生的？•您的感受如何？•您觉得应如何避免发生这样的错误？内容给药错误及影响3给药错误案例分析给药错误的防范3小结触目惊心、惨痛案例将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果错将“杜冷丁100毫克”看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管将脑室引流管错当输血管输入血液将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者┅┅未严格执行查对制度！！序号事件例数1病人自杀４６４2手术部位错误４５５3手术或手术后并发症４４４4给药错误３５８5由于治疗延误导致死亡２６９6病人跌倒致伤１８９7病人约束中发生死亡１３８8病人被强暴１２１9输血问题９４10失火６５11麻醉问题５８美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：原因件数百分比点滴注射349631.4跌倒175415.7口服药143812.9检查2602.3手术2412.1医疗仪器2412.1其他371833合计11148100•调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士日本医疗几近错失（nearmisses)统计对给药错误的认识•药物治疗错误（Medicationerrors）发生率高美国医疗错误居患者死亡第五位，其中给药错误最常见•ME增加医疗费用，延长了住院时间，给患者带来了生理、精神、经济上伤害，甚至导致死亡•ME影响患者对医疗机构的信任，医疗纠纷•ME与护士的关系较大护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者（59％的医院用药错误与护士有关）•大多ME可以避免，有效应对，可以减轻ME对患者的伤害给药错误的定义•药物治疗错误（Medicationerrors）是指由医务人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害的可预防性事件，可发生在药品流通的各个环节，如处方、分配和给药、药物监测阶段等。•给药错误（MedicationAdministeringErrors，MAE）是发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异，其发生率高达36％对给药错误的定义•给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：错误的病人错误的途径错误的剂量错误的药物给药时间发生明显的偏差（邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）案例分析错误的病人案例1：•护士发口服药给9床，因患者外出检查，就将药物留在床头柜上，此时误将10床的药物也留在9床处，患者回来后服用了全部药物。案例2：•26床患者转床至42床，但口服药卡上信息未更新。当天26床转来1位鼻饲患者。护士就将26床患者的口服药给该患者鼻饲。错误的病人案例3：•实习同学甲更接液体时未询问患者姓名及查看手腕带，错误地将37床患者的奥硝唑注射液接至36床。输液过程中，家属发现名字不符，护士立即更换药液。患者本身病情恶化，拒交住院费用防止将药物给予错误的病人•有效核对。•使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。•当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头柜上或将液体挂在患者输液架上。•患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修订流程，责任到人。错误的药物案例4：•患者用多巴胺40mg+NS50ml微泵维持5ml/h。在接换时，夜班护士将速尿当成多巴胺化好后给患者使用，1h后发现。案例5：•一位糖尿病患者入院后一直以诺和锐特充（短效）治疗，某天医嘱改成诺和锐特充30R（中短效混合）。护士执行时，继续用原笔（诺和锐特充）给患者注射。医嘱NS100ml+头孢替安2givgtt，贴水时误贴5%GS100ml案例6：•治疗班护士对药时发现少了两支0.9g还原性谷胱甘肽，多了两支1.2g还原性谷胱甘肽，经核对后发现两位患者的药物被调换使用。防止将错误的药物给患者使用•注意查对，有疑问及时询问•慎独精神•药名、规格、包装等相似的药物特别注意区别，分开放置，作醒目的标识错误的给药途径案例7：•医嘱维生素B12肌注，护士把该药误认为是弥可保（进口维生素B12，通常为静推，也可肌注）给患者静脉推注，用药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。案例8：•患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发现。案例9：•责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。防止给药途径错误•用药时务必仔细查对用药途径•雾化与输液治疗尽量分时段进行•经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与输液尽量不在同侧•mIVHbrivgttpo胃管注入，胃造瘘管注入……药物漏执行案例10：•患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现该药未用。案例11：•20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知此事，表示不满。防止药物漏执行•对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事情要勇于提出疑问•加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行•澄清两种情况：1、电脑上医嘱已执行，药物仍在2、电脑上医嘱未执行，却找不到药物•有疑问时，不要想当然地去解决问题。万不可凭经验，随意去决定执行医嘱与否•药品摆放位置不得随意变更，今日用药、明日用药分开放置，醒目标示错误的剂量案例12：•患者剖宫产术后第二天，伴有三系减少，主诉胸闷、气急，心电监护示：心率120次/分，R20分/分，医嘱予西地兰0.2mg+生理盐水20ml静脉推注，夜班护士将西地兰的单支剂量0.4mg和使用剂量0.2mg看错，予以2支西地兰0.8mg+生理盐水20ml给患者静脉注射错误的剂量案例13：•医生口头医嘱为吗啡针3mg，IV，床边护士误将吗啡10mg/支错看为1mg/支，未进行用药剂量复述核对，抽取吗啡30mg给患者IV案例14：•医嘱予术前输血小板，异丙嗪于输血前防过敏用。护士核对患者姓名，住院号及药物名称后予异丙嗪50mg静推，5min后患者主诉头晕明显，马上查看药物标签，显示异丙嗪12.5mg肌注。案例15：•一位患者曾将一天的氯化钾口服液一餐服用防止药物剂量错误•注意查对用药剂量•熟悉药物剂量•加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保患者服药到口•药物按剂量、每餐发放，不要将多余的药物发给患者或者留给家属保管•接收病区药房或中心药房药物时注意查对药物有无发错错误的时间案例16：•1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。防范措施：•刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患者治疗•特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看未做皮试用药案例17：•医嘱予哌拉西林Q8H静滴，未开出青霉素皮试医嘱，护士确认医嘱时未关注，输液时未询问过敏史未查看皮试结果即给予输注，患者输注后出现过敏反应。防范措施：•仔细询问患者过敏信息，有过敏史在工作一览本注明。•过敏药物在床尾挂牌提醒，在病历夹注明•易致敏药物使用时，再次询问过敏史，查看病历及电脑上皮试信息。•输液瓶签注明皮试结果，或继用自备药引发的问题案例18：•术前宣教告知患者术前一日晚22:00后及术日晨禁食水，患者术日晨未服用自备降压药，入手术室后因血压高送回病房案例19:术日晨患者自行常规注射胰岛素，出现心慌、出冷汗等低血糖表现防范措施：•患者使用自备药物时，提醒医生开医嘱。•收集病史时仔细询问患者用药情况，查看在服药物（特别是门急诊配的药物）。加强和患者的交流，关注宣教效果易出现给药错误的药物汇总•需做皮试的药物：如头孢类药物•胰岛素及胰岛素类似物•化疗及化疗辅助药物•控速药物•服药时间有特殊要求的药物•对检查、化验有影响的药物•患者自备药•非单剂量包装药物•经非静脉通路滴注的药物•配置有效期短的药物2008年ISMP公布的前13位高危药物1秋水仙碱注射剂*：血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用2前列腺素I2IV：头痛,血压下降,心率减慢,昏厥3胰岛素,SCandIV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克4硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止5甲氨蝶呤口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤6阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷7缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压9浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止10磷酸钾注射液:高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛11异丙嗪IV:中枢抑制12氯化钠注射液(浓度大于0.9%)：水钠潴留,血压升高,心率加快,胸闷、呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭13灭菌注射用水,吸入剂,冲洗剂（100ml以上）ISMP’sListofHigh-alertMedications.给药错误的应对•保持冷静，评估病人，叫帮助，组织抢救•停止给药操作，更换药物、输液装置，保留留置针•寻求帮助，第一时间报告组长、医生、护士长和/或值班护士长•如患者或家属要求，可在护患双方共同签名后封存药物及注射、输液用物•密切注意患者病情变化，利用支持系统，与患者及家属作充分的沟通•作好交接班，避免任何可能导致该病室患者和家属不信任的事情再次发生•填写不良事件报表及药物不良反应报表给药查对制度回顾1服药、注射、输液时严格进行三查七对三查：操作前、操作中、操作后七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法2清点药品及备药前要检查标签、失效期和批号及药品的质量，如不符合要求或标签不清不得使用（配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀）3摆药后必须经二人核对无误后方可执行4易致过敏的药物，使用前应询问病人有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿，以便核对5用多种药物时注意药物的配伍禁忌6发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向病人解释后方可执行，必要时与医师联系给药错误防范小结•严格按给药流程操作将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的时间给予正确的患者•及时澄清医嘱•新药、新剂型详细了解用法和副作用•重视患者、家属对药物提出的疑问•充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患•上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然•ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生规避给药风险，保障患者安全•ME与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护士担负了特别重大的责任•主观上重视，对给药错误要有零容忍的意识，严格执行查对制度。•加强药物知识学习，查看药物说明书，电脑中查询药物信息，拓宽临床药学知识•管理者从政策上营造积极主动报告ME的专业文化氛围。对于发生的给药错误，要弄清发生的原因，从源头上杜绝错误，从系统的角度制定防范措施•完善护理程序与标准化护理流程，通过环节上的设置来减少错误的发生，并通过对流程不断改进来增加护理安全性来预防和减少护理差错事故的发生•静脉药物配置中心（PIVAS）建立，电脑化处方、EDA的使用、包药机分餐包药等，从系统上来防止给药错误，减轻了护士的压力规避给药风险，保障患者安全落实患者安全目标CHA患者安全目标（中国医院协会提出）–目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性–目标二：提高用药安全–目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱–目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误–目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求–目标六：建立临床实验室“危急值”报告