全科医疗医患关系和伦理学问题

全科医疗医患关系和伦理学问题包钢医院医务部辛燕前言由于全科医生为病人、家庭乃至社区承担首诊医生、连续性照顾者和“健康代理人”的角色，就会经常面临作选择、作决策的要求，这种要求赋予其前所未有的权利。与医院工作的专科医生比，全科医生的工作更独立，决策更常见，对服务对象的影响也更深远。前言全科医生的权力究竟有多大？如何运用权力？和自己的病人之间究竟是何种类型的关系？在保持高尚的医德、恪守医生本分或传统职责的同时，会遇到哪些伦理学的难题？怎样才能适应群众对社区服务与全科医生日益增高的期望和需求？前言1、把握伦理学原则2、职业行为的认识和选择3、如何满足对服务对象的需求4、如何减少医患矛盾和纠纷5、如何改善服务质量6、如何使患者满意第一节全科医疗医患关系（医患关系的本质）医患之间的关系不是“你”和“我”之间的关系，而是两个“我”之间的关系第一节全科医疗医患关系（医患关系的本质）医患关系是最重要的人际关系之一。医患之间是相互依存、密不可分的关系。医生因患者而生、而成长，医学因疾病而发展，失去患者也就失去了医生生存的条件；而患者生病也要医生救治才能摆脱病魔、恢复健康，没有医生的帮助，患者的健康和生命安全也就失去了有效的保障。可以说，患者是医生的“衣食父母”，医生是帮助患者恢复健康的使者。医患关系应该成为社会上最和谐的人际关系。正因为如此，当前医患关系中出现的一些问题，才成为大家十分关心的问题，也是我们要着力解决的一个问题。第一节全科医疗医患关系（医患关系的本质）病人的希望和祈求1、希望倾听，充分地把自己的担心和恐惧讲出来；希望医生以同情的方式而非审查的方式对待他们；2、希望医生是称职的，具备精湛地医学知识和技术；3、要求对他们所担心的事情给予合理的解释，并告知今后可能发生的事情；4、不愿被医生所放弃。当医学的极限到来时，医生常感到无能为力，结果就不再注意病人。然而，此时需要医生来到病人身边，从各种角度给予支持，减轻痛苦，使病人感到他并未被放弃。第一节全科医疗医患关系（医患关系的本质）“医生在场本身就是一种治疗”第一节全科医疗医患关系（医患关系的本质）世界卫生组织对医学专业人员作用的描述：医生和护士作为主要卫生服务提供者服务于民众，并根据伦理原则强化服务对象的依从性；具体实施医疗决策与操作步骤，并提供及时反馈；作为持久的信息资源，向个人与社会优先地、最大限度地提供有关健康的考虑。医患的沟通第一节全科医疗医患关系（医患关系的“信托”模型）医患关系基本性质的是信托模型信托关系基于病人对医务人员的特殊信任公元前四世纪的《希波克拉底誓言》是医学伦理学的最早文献,其要旨是医生应根据自己的能力和判断采取有利于病人的措施,保持病人的秘密.世界医学联合会通过的两个伦理学法典,即1948年的《日内瓦宣言》和1949年的《医学伦理学法典》,都发展了《希波克拉底誓言》的精神,明确指出病人的健康是医务人员要首先关心,具有头等重要地位的问题,医务人员应无例外地保守病人的秘密,对同事如兄弟,坚持医业的光荣而崇高的传统.公元七世纪中国孙思邈在《大医精诚》凡大医治病,必当安神定志,无欲无求.先发大慈恻隐之心,誓普救含灵之苦.若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想第一节全科医疗医患关系（医患关系的“信托”模型）“信托”模型则是根据医患关系的特点，在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊的地位，医患关系是一种比较亲密或亲近的关系，患者的求医行为不言而喻地隐含着对医生的信任。我们可以将医患关系视为一种“信托关系”——信任和托付。信托关系有两个基本性质：医患关系的“行仁性”和医患关系的“契约性”。“行仁性”要求医生无条件对病人行善，要高尚、宽容、对所有病人一视同仁－即“医高于患”；而“契约性”则表明医患双方还存在着平等的、类似“甲方乙方”的契约关系。第一节全科医疗医患关系（医患关系的“信托”模型）在“信托”模型中，医患双方都具有独立人格，只是在医疗决策能力上有差别；医患双方具有不同的价值、信念、利益和目标，双方关系应自愿建立，可随双方意愿中断；双方互相尊重，给予病人较多的决定权。只认识到行仁性，而没有认识到其契约性，可能导致医疗中的家长主义。同样，也不能单纯强调契约性。医患关系一般不是从明确地协商订立某种契约开始的，它并不集中于经济方面，而有更深刻的伦理内容。医患关系不仅仅是契约中简单的“二体”关系，而是镶嵌在社会系统内。契约是一个法律概念，不是伦理概念，而医患关系中的契约概念包含深刻的伦理学内涵。更重要的是，医患关系不是一种在契约生效期间的“短期行为”，而是一种应该努力长期培养的关系。总之，“信托”模型医患关系具有几个特点：医患关系是长期的、稳定的、亲友式的关系；医生对患者全面负责。这种模式可以使医学的核心价值得以更充分地实现，可以使医学的目的得以更好地实现。第一节全科医疗医患关系（医患关系的“信托”模型）“信托”的具体表现为：1、赋予医生较多的义务：医疗知识拥有的不平等，病人有权利得到适宜的医疗服务，医生有义务提供必要的医疗服务。2、病人的就医行为隐含着对医生的信任：病人相信医生会把涉及其健康和生命的利益放在首位，因而把自己的健康和生命托付给了医生；为了利于治疗和健康，常会把隐私告诉医生。这样所形成的医患关系是一种比较密切的关系。特别是在社区服务中，医生与病人家庭关系很密切，这种亲密的医患关系与陌生人之间的关系大相径庭，从中所引伸出来的权利和义务是不同的，社会的期望也是不同的。3、医患关系具有类似契约的性质：医患双方都具有独立的人格，但医疗决策能力有差异；双方可能具有不同的价值、信念、利益和目标；这种源于病人信托、由医患双方共同自愿建立起来的关系，可随双方的意愿而中断。第一节全科医疗医患关系（医患关系的“信托”模型）医患之间的信任程度对医疗质量有着至关重要的影响。全科医疗是一种以人为本的照护。在全科医疗服务中，医生一方提供健康－疾病一体化管理，其特点是人性化、综合性、连续性、可及性、协调性的服务，因为责任重要、方面广而时间长，他必须寻求责任分担者，非如此不能完成任务；而病人一方要保持健康或治疗疾病，其特点是健康、亚健康、小病或慢性病，存在着“自我医疗”或“久病成医”的状况－他们主动的、自控的，但若病情复杂或管理不见效，往往也需要向医生求助。这样，由于双方的共同需求，就有了长期合作的基础和动力，而“信托”关系则使这种长期合作的润滑剂，能调节医患双方的思路和行为。我国目前医患关系的现状全国医疗机构每年提供的医疗服务多达24亿人次，即使只有1％出现医患关系紧张，也会有2400万人次。我估计，医患之间真正处于关系紧张状态的，远达不到这个数字。对医患关系的总体形势应把握好两点：一是科学、准确地分析医患关系，看本质、看主流，不要盲目扩大、过分渲染医患关系中的紧张和矛盾。二是重视局部存在的不和谐问题，不掩饰、不回避，应该以对医患双方共同负责的精神，积极采取综合性措施，解决医患关系中的不和谐问题。我国目前医患关系的现状医生和患者是一个问题的两个方面，双方有和谐，也会有矛盾，这是正常现象，不能把两者对立起来。有些地方出现医患关系紧张，虽然有医生和患者的个人原因，但主要是复杂的社会因素在起作用。医患关系紧张的原因第一，我国的医疗卫生事业发展严重失衡，有限的医疗资源过度集中在大城市和大医院。由于农村卫生机构和小医院条件差、水平低、群众不信任，城乡居民患大病小病，都希望到大医院找名大夫去看，客观上造成了供需失衡。小医院门可罗雀，大医院人满为患；小医院服务不足，大医院负荷过重。群众对大医院信任度高、期望值大，但由于供需关系失衡，患者在挂号、排队、看病、取药、住院等方面，可能会有一些不满意的地方。而医生由于负担重、压力大，加班加点，如果再得不到病人的理解，也会有一些不冷静的情绪，有时就会造成医患关系紧张。医患关系紧张的原因第二，医疗机构的管理体制和运行机制导致医生和患者存在难以避免的经济利益冲突。现在，医生的工资福利待遇、医院的生存发展基本上都靠创收解决。医生要增加收入，患者就会增加负担；而要减轻患者负担，医生就会减少收入。这是体制机制造成的医患矛盾。应该说，在战胜疾病问题上，医生和患者的目标是一致的，而在经济利益上，医患双方确实又存在着冲突。有些医生过分看重个人或医院利益，忽视了群众利益，甚至发生损害群众利益的行为。这固然有医生个人的思想和道德问题，但主要是体制机制上的原因，不能单纯责怪医生。医患关系紧张的原因第三，医患之间缺乏理解和沟通。患者得病，承担着生理、心理和经济上的三重负担，特别希望得到医生的同情和帮助。有些医生对患者面临的困难缺乏必要的体谅和关爱，就可能引起患者的不满和误解。而患者对医生的辛苦、医疗的风险和医学技术的局限性也缺乏应有的信任和理解。一些患者认为，自己住到医院花了钱，医生就应该治好他的病，治不好就是医生的责任。实际上，医疗服务与其它领域服务有很大的不同，其中一个显著特点在于，医疗服务是一个具有探索性、实践性、风险性的工作，由于人体存在着客观差异，即便医生尽职尽责，对相同的病采取同样的规范治疗方法，也可能出现不同的结果。有的患者花了很多钱，但未能达到期望的治疗效果，就容易迁怒于医生。但这不一定都是医生的责任。第二节医学伦理学原则在全科医疗中的贯彻全科医学的伦理学原则医疗活动是科学实践，是职业活动，是艺术活动，或者是商业活动，这都无法概括出医疗实践的根本特征。从其本质特征来看，医疗活动是一种为维护人类健康而进行的医患互动，医患关系是其最关键的要素。成功的医疗活动必须以良好的医患关系为基础，而要维护良好的医患关系就必须树立正确的价值观和道德观，并掌握处理有关伦理问题的适当技巧。第二节医学伦理学原则在全科医疗中的贯彻全科医疗更立足于良好的医患关系，而且全科医学独特的基本原则也在伦理学方面提出了一些特殊的要求。另外，全科医生与病人及其家庭接触最频繁，也最直接，随时随地都有可能碰到棘手的、无法回避的伦理学或道德问题，他们也往往在这些问题中陷得最深。因此，有必要掌握娴熟的处理伦理学问题的技巧，在妥善解决伦理学问题的同时，也保护自身的利益，避免陷入难堪的医疗纠纷之中。无疑，只有把职业道德教育摆在全科医生培养的首位，才能真正培养出深受公众欢迎的“代言人”和“利益维护者”。第二节医学伦理学原则在全科医疗中的贯彻最基本的伦理学原则是：有利于病人的原则尊重病人的原则知情同意的原则公正原则讲真话和保密的原则有利于病人的原则有利原则包括：“确有助益”；“不伤害”“确有助益”：治愈或缓解病人的疾病、解除或减轻病人痛苦。“不伤害”不给病人带来可以避免的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡，包括不应该发生有意的伤害。有利于病人的原则医学伦理学用“双重效应”原则对“为了保护生命所作出的不可避免的伤害”双重效应是指：一个医疗行为可以产生两重效应，一是为达到治疗疾病或保全生命目的的有意的、直接的效应，另一个是可以预料而无法避免的、并非有意的但有害的间接效应。有利原则要求医生在选择治疗方案、作出医疗决定时进行代价和效益分析，全面衡量厉害得失。据此，医生决不能做明知将会伤害病人健康和幸福的事情，只能做促进病人健康和幸福的事情，这就是医学的“天理”。有利于病人的原则案例一：一重感冒患儿就诊时，虽高烧，但一般情况尚好，无继发感染。其家长坚持要医生使用高级抗生素，而医生认为没有必要。问题：医生出于什么考虑？家长出于什么考虑？想法不能取得一致时，患儿家长可能采取什么举动？医生应该怎么办？有利于病人的原则案例二秋季一高血压老年病人就医时，要求医生给予丹参注射液静脉点滴，以预防脑卒中的发生。医生认为没有必要进行“预防性输液”。问题：医生出于什么考虑？病人出于什么考虑？为什么会出现普遍的“输液现象”？在医疗改革的新的有利于病人的原则追求“保险系数”“预防细菌感染”合理用药：滥用药物的危害合理用药的好处和必要性尊重病人的原则尊重病人包括：尊重病人在道德和法律上拥有的接受服