用药案例分析

用药案例分析引言临床上，对于患者，我们往往会选择多种药物联合治疗，但选用多种药物同时治疗的时候，会遇到药物相互作用的问题。有的药物相互作用随着疗效提高的同时毒性也可能加大，有的药物相互作用毒性减轻了但是疗效也降低了。所以临床上药物相互作用应该达到疗效提高的同时毒性也降低，避免毒性加大疗效而疗效降低的情况。案例1基本情况:患者女性，59Y，因嗜睡，神智模糊1天到医院就诊。4天前，因肥胖加服奥利司他，用药后出现腹痛，腹泻。患者自行加用西米替丁（0.4g，bid）随后出现嗜睡，神智模糊，伴随呼吸深大。既往病史：2型糖尿病（具体不详），使用二甲双胍控制血糖，服用剂量为：0.5gtid，血糖控制理想。其他：肾功能正常。案例分析1根据患者嗜睡、神志模糊、呼吸深大等症状，考虑出现乳酸酸中毒情况。这是由于二甲双胍与西咪替丁联用后，西咪替丁可减少肾脏清除率导致。提出问题1、根据患者症状考虑诊断是什么？2、为什么会出现这种情况？案例分析1原本二甲双胍在体内不经肝脏代谢，以原尿排出，经肾小管分泌。而西咪替丁能够减少肾脏清除率。使其曲线下面积（AUC）增加50%，增加二甲双胍的生物利用度，导致出现乳酸酸中毒的不良反应。故应尽量避免两者联合应用，若必须合用，应密切监测血糖，及时调整剂量。案例2基本情况：患者女性，39岁，因出现不典型癫痫抽搐就诊。发作时瞳孔大小改变伴心率增快。患者因肺部感染，痰培养结果为肺炎克雷伯菌（ESBLs）和金黄色葡萄球菌。使用美罗培南和去甲万古霉素抗感染治疗既往「癫痫」病史，服用「丙戊酸钠」抗癫痫药自诉效果良好思考问题患者的癫痫既往控制良好，为何出现复发情况？案例分析2美罗培南与丙戊酸钠合用可使抗癫痫药的血药浓度降低。究其原因，丙戊酸钠在体内的代谢主要在肝脏中通过葡萄苷酸化，通过肠道微生物分解代谢，缓慢吸收。其余可在肝中水解成丙戊酸，增加其血药浓度。案例分析2美罗培南是一种广谱抗菌药物，属于碳青霉稀类，影响了肠道细菌的数量。抑制了丙戊酸在肠道的吸收，导致丙戊酸口服后浓度降低，抗癫痫效果降低。因此应该避免两种药物的合用，或更改抗癫痫药物，如建议使用苯巴比妥注射剂。案例3基本情况：患者男性，45Y，7天前因「咳嗽咳痰」就诊。行胸部平片示，两肺纹理增粗、紊乱，可见网状阴影。入院诊断为肺部重症感染。用药情况：给予左氧氟沙星，后出现恶心、呕吐的症状。既往「支气管哮喘」病史，口服氨茶碱200mg，自诉控制哮喘症状良好。案例分析3氨茶碱与喹诺酮类或大环内酯类抗菌药合用时，可使茶碱清除率降低，血药浓度升高，甚至出现毒性反应。故氨茶碱与这些药物合用时应适当减少用量或监测其血药浓度。本病例患者也可选用其他抗菌药物进行抗感染，如选用头孢类抗菌药物。避免氨茶碱和左氧氟沙星的联合使用。案例4基本情况：患者女性，75岁。因心悸、视物模糊、恶心呕吐到医院就诊用药史：服用地高辛（0.25g/d）长达4年之久，新近后加服奎尼丁（0.6g/d）。医院急诊诊断为心律失常思考问题她为什么会心率失常？患者心律失常的原因你考虑是什么？案例分析4考虑是属于地高辛毒性反应症状。奎尼丁和地高辛合用可使地高辛的血药浓度提高一倍，甚至达到中毒浓度。其升高程度与奎尼丁用量相关。合用后出现地高辛毒性反应后应停用奎尼丁，案例分析4发现地高辛的血药浓度仍继续上升。这是由于奎尼丁从组织结合处置换出地高辛，减少地高辛的分布容积，导致地高辛的血药浓度升高，出现不良反应。因此，避免两种药物的合用，应在停用地高辛后服用奎尼丁。案例分析4若必须同服则需要检测地高辛的血药浓度，并按需要调整地高辛的剂量，一般两药合用时地高辛用量应酌减1/3-1/2案例5患者男性，45岁。因咳嗽于当地医院就诊。既往心动过速史长期服用酒石酸美托洛尔片（100mg/d）治疗快速型心动过快，控制心动过快，效果良好CT诊断为：浸润性结核病，给予利福平0.6g/d，几天后出现心动过速症状。思考问题患者心动过速与其应用利福平是否有关？为什么？案例分析5利福平属于肝药酶诱导剂，可诱导肝脏细胞色素酶，加快了美托洛尔的代谢，使其血药浓度降低，疗效降低。因此，若两药合用，应该加大酒石酸美托洛尔片的量，达到原有的治疗效果，不过建议最大剂量不要超过200mg/d。案例6基本情况：患者老年男性78岁既往病史：房颤服用华法林治疗2年余新近因感染，使用氟康唑，用药后，房颤加重，咳血，再次到当地医院就诊。查INR升高思考问题患者在服用华法林的同时需要注意什么？案例分析6氟康唑是肝药酶的抑制剂，而华法林主要在肝脏代谢，并依赖肝药酶进行代谢。二者合用，可减少华法林的代谢，导致体内华法令的血药浓度升高，从而引起抗凝作用的增强，严重的可引起出血的不良反应。案例分析6因此，对于长期服用华法林的患者，即使剂量已经调整稳定，在合用药物后，应密切监测INR值，适当调整华法令的用量。同时注意观察患者是否有出血症状，以便及时采取措施。案例7基本情况：患者女性，52岁，因急性胆囊炎入院。给予头孢哌酮舒巴坦3.0gq12h、氢化可的松注射液100mgqd治疗。用药后，患者出现颜面部皮肤潮红、头痛、头晕、视物模糊、血压下降诊断为双硫仑反应思考问题为什么会出现这样的反应？患者为禁食病人，那么罪魁祸首的酒精又是从哪来的呢？案例分析7双硫仑祸起氢化可的松注射液氢化可的松不溶于水，但可溶于乙醇。临床使用的氢化可的松注射液的辅料即为乙醇，含量约50%案例分析7其他使用乙醇作为辅料的制剂有：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、地西泮注射液、去乙酰毛花苷注射液、依托泊苷注射液、紫杉醇注射液。除此之外还有：环孢素注射液、注射用脂溶性维生素（Ⅰ）、舒血宁注射液、银杏叶提取物注射液，酊剂、醑剂、搽剂等用规定乙醇提取或溶解而制成的液体制剂案例8基本情况：患者老年男性，因腹痛急诊入院。入院后诊断为肠梗阻术后因呼吸衰竭转入ICU，应用呼吸机机械通气。后因侵袭性真菌感染加用注射用伏立康唑200mgq12h。案例8用药后患者感染症状有所好转，但肾功能指标渐进性增高：由89μmol/L增加至208μmol/L，出现代谢性酸中毒及高氯血症。将注射用伏立康唑改为伏立康唑片，鼻饲给药200mgbid后肌酐、尿素氮逐渐降至正常思考问题患者为什么会出现肾功异常？伏立康唑片剂和注射剂型有什么区别？案例分析8伏立康唑本身几乎无肾毒性，该患者肾功能突然恶化是由于伏立康唑静脉制剂中所含辅料——环糊精钠造成的案例分析8辅料环糊精主要的不良反应主要为肾毒性，可引起肾小管远端空泡样病变，甚至肾小管细胞坏死。肾功能不全患者使用含环糊精药物时，易引起环糊精蓄积，增加肾脏毒性，进一步加重肾脏损害。因此，对于含环糊精的药物在临床上对肾功能不全的患者是慎用，甚至是禁用的！对于肌酐清除率＜50ml/min患者不建议使用注射用伏立康唑，而片剂不含环糊精，所以此类患者宜选择口服给药。案例分析8伊曲康唑注射液，说明书中规定对于肌酐清除率＜30ml/min的患者禁用本品警示我们要做一名合格的药剂师，要不断充实自己的专业知识，才能应对临床上各种用药问题。让我们一起，与时俱进，不断进取，共同成长。