5心律失常的心电图表现

心律失常的心电图表现1心律失常概述2心律失常心电图表现3心律失常监测心律失常概述心律失常概述•正常心律心电图表现：•1.P为窦P，在I、II导联直立，aVR倒置•2.频率60-100bpm•3.PP间距匀齐•4.P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.12-0.20s•5.QRS时限0.12s•6.QTc正常1激动起源异常引起的心律失常2激动传导异常引起的心律失常3自律性异常与传导性异常并存心律失常4人工起搏器引起的心律失常心律失常分类激动起源异常引起的心律失常激动起源于窦房结激动起源于窦房结外的节律点被动性异位节律主动性异位节律房性心律交界性逸搏及交界性心律室性逸搏及心室自主心律过早搏动阵发性心动过速加速性自主心律房扑、房颤室扑、室颤窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐激动传导异常引起的心律失常激动传导异常•1.干扰•2.干扰性房室脱节1.窦房阻滞2.房内阻滞3.房室阻滞4.室内阻滞•1.各种类型的心室预激•2.隐匿性预激综合征1.阵发性心动过速：窦房结折返、房内折返、房室结折返、希氏束折返及束支内折返2.反复心律及反复性心动过速折返性心律房室旁路传导心脏传导阻滞干扰•并行性自搏心律•并行性心动过速•双重性心动过速•成双性心动过速并行心律异位心律伴传出阻滞扑动或颤动自律性异常与传导性异常并存心律失常心电图的基本类型规则的正常频率的非窦性心律提早出现的搏动完全不规则的心律意外的心搏间歇成组出现的心搏心动过速二联律心动过缓心律失常心电图虽然形形色色，但可概括为以上8种最基本的类型QRS波群心律失常心电图分析步骤QRS波群的起源QRS波群的频率和节律寻找P波窦性P波异位P波f或F波心房活动消失确定P波与QRS波群之间的关系P波与QRS波群相关P波与QRS波群无关心律失常心电图分析小结1.主导心律是什么？窦性或异位？或两者并存？2.心律失常的发生机制是什么？激动起源异常？激动传导异常？3.心律失常是简单性或复杂性？4.对心律失常所作的诊断能否满意的解释心电图的主要表现？5.心律失常是否需要治疗？是否需要紧急处理？强调一点一份心律失常心电图的诊断必须是完整的，包括激动起源、激动传导顺序、心率的改变和原发性障碍。举例说明2.二度房室阻滞1.心房扑动1.心房扑动2.房室传导比率4:13.心室率75bpm1.窦性心律2.二度房室阻滞（II型）3.房室传导比率3:24.心室率40bpm心律失常心电图表现窦性心动过速一般性窦性心动过速病理性窦性心动过速心电图诊断：窦速，右房肥大，左心室肥厚心电图诊断：窦速，心室预激（B型）心电图诊断：窦速，异位房性心动过速心电图诊断：窦性心动过缓，T波改变心电图诊断：心房颤动伴快速心室反应，窦性停搏，交界性逸搏心律心电图诊断：窦律，窦性停搏，交界性逸搏心电图诊断：窦律，II度窦房阻滞（II型），交界性逸搏PR间期延长II度房室阻滞（I型）II度房室阻滞（II型）III度房室阻滞心电图诊断：III度房室阻滞心电图诊断：窦缓，室性早搏部分呈插入性心电图诊断：心房颤动心电图诊断：心房扑动4:1下传窄QRS心动过速•观察P与QRS的关系，判断常见室上速类型窄QRS波心动过速有P波AVNRTP波倒置P波直立AVRT/AVNRT(慢-慢型)房速否是窄QRS波心动过速有P波AVNRT否AVRT/AVNRT(慢-慢型)窄QRS波心动过速有P波P波倒置P波直立是窄QRS波心动过速有P波P波倒置P波直立房速是宽QRS波心动过速•频率在120-200bpm之间•QRS时限为0.12s以上•心律规整或不规整原因•心律规则的宽QRS波心动过速：——室性心动过速——室上性心动过速差异性传导原先存在左/右束支阻滞原先存在室内传导延迟WPW旁路前传的AVRT•不规则的宽QRS波心动过速：——心房颤动差异性传导束支/室内阻滞心室预激——室速多形性VT尖端扭转型VT注意：急诊中80%的宽QRS波心动过速是室速心电图在鉴别宽QRS波心动过速方面的价值•房室分离——室速的标志Brugada四步法诊断室速其他诊断线索•QRS波的宽度——QRS波越宽，VT可能性越大•QRS波的额面电轴——RBBB形态的QRS电轴左偏达30度——LBBB形态的QRS电轴左偏达-60度明显右偏达+90度•宽QRS波心动过速发作中出现窄QRS波——窦律下传夺获心室——心房回波下传心室——另一室性节律点同时激动心脏在鉴别宽QRS波心动过速时注意•不能应用的三个体征和症状——血流动力学状况和年龄VT可以出现在任何年龄一些VT血流动力学稳定而某些PSVT却不稳定——心动过速的频率PSVT一般较VT快，但两者频率有重叠——规则性节律规则：VT、PSVT（伴束支阻滞或经旁道前传）节律不规则：AF（伴束支阻滞或经旁道前传）、少见VT患者男性，30岁，临床诊断：心悸待查，心动过速时心电图同一患者，窦律时心电图心律失常的监测1.常规12导联心电图要求基线稳定，波形清晰，排除各种干扰及类似心律失常的人工伪差除常规描记12导联心电图外，还应描记长II导联和V1导联以供分析2.加测附加导联以显示心房的电活动识别心房活动是诊断心律失常的关键当P波不够清晰时，可提高标准电压，增快纸速，或加测S5导联或食管内导联2.加测附加导联以显示心房的电活动——S5导联S5导联：正极(黄色)置于胸骨右缘第5肋间负极(红色)置于胸骨柄CR1导联：正极(黄色)置于胸骨右缘第4肋间负极(红色)置于右前臂2.加测附加导联以显示心房的电活动——食管导联食管导联：若S5导联仍不能满意的显示P波，且患者病情不十分严重，可插入食管电极，食管电极紧贴左房后壁，描记的P波高尖，易于识别。3.动态心电图监测患者随身佩戴，24小时连续记录。记录部分+回放系统对“捕捉”一过性心律失常最有价值。模拟3导联模拟12导联4.经电话传送监测5.心脏电生理检查（EPS）绝大多数的心律失常通过床边检查、心电图检查及分析可明确诊断，少数心律失常还需借助EPS协助诊断。EPS对房室阻滞的准确定位和鉴别宽QRS心动过速最有价值