肾上腺功能不全的护理

主要内容肾上腺相关解剖0102检验指标03肾上腺疾病护理04嗜铬细胞瘤术麻醉管理肾上腺相关解剖01内分泌系统简介是位于身体不同部位的内分泌腺和散在分布在某些组织器官中的内分泌细胞所组成内分泌系统内分泌腺垂体、松果体、甲状腺、甲状旁腺、胸腺、肾上腺、胰腺、性腺等肾上腺相关解剖解剖位置位于腹腔内肾脏上方，中线两侧，左右各一肾上腺肾上腺皮质肾上腺髓质肾上腺相关解剖肾上腺皮质（Adrenalcortex）球状带束状带网状带盐皮质激素：醛固酮糖皮质激素：氢化可的松性激素肾上腺髓质（Adrenalmedulla）去甲肾上腺素肾上腺素库欣综合征（cushingsyndrome）嗜铬细胞瘤肾上腺相关解剖肾上腺皮质激素的分类1、盐皮质激素，主要参与体内水盐代谢的调节，如醛固酮和去氧皮质酮等。2、糖皮质激素，最早发现的是生糖作用，实际上生理作用广泛，如氢化可的松和可的松等，其分泌和生成受促肾上腺皮质激素（ACTH）调节。3、性激素临床上常用的皮质激素是指糖皮质激素肾上腺相关解剖糖皮质激素的作用人体糖皮质激素以皮质醇分泌量最大（200mg/d），作用最强，主要参与物质代谢，如三大营养物质的代谢、水盐代谢及对其他组织器官如血细胞、心血管系统、神经系统、消化系统的作用糖皮质激素组织细胞肝细胞脂肪细胞蛋白质分解脂肪动员糖异生加强糖原增多葡萄糖增多血中氨基酸升高血中葡萄糖升高血中脂肪酸升高组织细胞利用脂肪重新分布区表示抑制表示抑制表示促进表示促进肾上腺相关解剖糖皮质激素分泌的调节下丘脑腺垂体肾上腺皮质糖皮质激素CRHACTH短反馈负反馈CRH：促肾上腺皮质激素释放激素ACTH：促肾上腺皮质激素表示抑制表示促进长期应用糖皮质激素的病人，会引起肾上腺皮质功能减退，突然停药，会出现糖皮质激素分泌不足的症状，甚至危及生命，所以停药时，逐渐减量，缓慢停药。肾上腺相关解剖肾上腺皮质（Adrenalcortex）球状带束状带网状带盐皮质激素：醛固酮糖皮质激素：氢化可的松性激素肾上腺髓质（Adrenalmedulla）去甲肾上腺素肾上腺素库欣综合征（cushingsyndrome）嗜铬细胞瘤肾上腺相关解剖肾上腺髓质肾上腺髓质起源于外胚层，细胞质内含有可被铬盐染成黄色的嗜铬颗粒，成为嗜铬细胞。嗜铬细胞能合成、分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，两者都是儿茶酚胺的单胺类化合物，统称儿茶酚胺。正常情况下，髓质中的肾上腺素和去甲肾上腺素的比例约为4:1，但在不同情况下，分泌的比例也会发生变化。肾上腺髓质激素的生理作用肾上腺素去甲肾上腺素心脏心率增快，收缩力增强，心输出量增加离体心率增加，在体心率减慢（压力感受性反射的作用）血管皮肤、胃肠、肾等血管收缩；冠状血管、骨骼肌血管舒张；外周阻力稍减全身血管广泛收缩，总外周阻力显著增加动脉压上升（主要因心输出量增加）显著上升（主要因外周阻力增大）支气管平滑肌舒张舒张，作用较弱胃肠活动抑制抑制，作用较弱代谢血糖增高，血游离脂肪酸增多，产热作用增强同肾上腺素，但作用弱瞳孔散大散大肾上腺髓质激素的分泌调节当肾上腺素及去甲肾上腺素合成达到一定量时，抑制相应的酶，使合成减少。交感神经的作用肾上腺素髓质接受交感神经节前纤维支配，交感神经兴奋时，末梢释放乙酰胆碱，通过肾上腺髓质嗜铬细胞上的N型胆碱受体，使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加。ACTH的作用实验表明，ACTH可通过糖皮质激素间接刺激肾上腺素髓质使激素合成增加。反馈作用检验指标02肾上腺疾病相关检验指标醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的一种盐皮质激素，具有保钠排钾、调节水电解质平衡，受饮食、体位影响。【参考范围】立位：94-204ng/L(普通饮食)；卧位：55-139ng/L(普通饮食)。血浆尿液9.4-35.2nmol/24h(普通饮食)常见于原发性醛固酮增多症(如肾上腺皮质腺瘤或癌)常见于肾上腺皮质机能减退症肾上腺疾病相关检验指标尿17-羟皮质类固醇测定是肾上腺素糖皮质激素的代谢产物，其含量高低可以反映肾上腺皮质功能【参考范围】8.3-27.6mol/24h男性女性5.5-22.1mol/24h常见于肾上腺皮质功能亢进如库欣综合征常见于肾上腺皮质功能减退症如Addison病肾上腺疾病相关检验指标血清皮质醇和尿液游离皮质醇临床上作为筛检肾上腺皮质功能异常的首选指标，于午夜2h和上午8h分别采血，留取24h尿液【参考范围】上午八点62-194g/L午夜两点23-119g/L血清尿液20-90g/L常见于肾上腺皮质功能亢进如库欣综合征常见于肾上腺皮质功能减退症如Addison病肾上腺疾病相关检验指标尿液儿茶酚胺是肾上腺嗜铬细胞分泌的肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺，测定24h尿液儿茶酚胺含量不仅可以反映肾上腺髓质的功能，还可以判断交感神经的兴奋性【参考范围】尿液71.0-229.5nmol/24h常见于嗜铬细胞瘤，但发作期正常，须多次反复测定常见于Addison病肾上腺疾病相关检验指标尿液香草扁桃酸是儿茶酚胺的代谢产物，体内儿茶酚胺的代谢产物有60%是香草扁桃酸，其性质稳定。【参考范围】尿液5-45umol/24h常见于嗜铬细胞瘤发作期、神经母细胞瘤和交感神经细胞瘤以及肾上腺髓质增生肾上腺疾病护理03库欣综合征肾上腺疾病护理嗜铬细胞瘤Addison病指由于各种原因造成肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，大多数是长期应用外源性糖皮质激素引起，内源性库欣综合征是由于肾上腺皮质及垂体疾病所致，多见于20-40岁女性。库欣综合征定义向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹典型病例高血压、肥胖（向心性不显著）早期病例体重减轻、高血压、低血钾性碱中毒重型病例心衰、脑卒中、肺部感染等以并发症为主的病例库欣综合征临床表现皮质醇测定实验室及其他检查库欣综合征地塞米松抑制试验ACTH兴奋试验影像学检查库欣综合征治疗1.库欣病本病治疗有手术、放疗、药物3种方法2.肾上腺肿瘤肾上腺皮质腺瘤手术切除可获根治肾上腺皮质癌应尽早手术3.不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生切除后行激素替代疗法4.异位ACTH综合征应治疗原发肿瘤库欣综合征护理问题1.身体意象紊乱2.体液过多与皮质醇增多引起水钠潴留有关3.有感染的危险与皮质醇增多导致机体免疫力下降有关4.潜在并发症：骨折指原发性慢性肾上腺皮质功能减退，多种原因导致双侧肾上腺绝大部分被破坏，引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。Addison病定义特发性：80％结核：20％其它：手术、创伤、肿瘤转移病因皮质醇缺乏醛固酮缺乏性激素缺乏皮肤色素沉着、软弱无力、心脏缩小、厌食恶心呕吐、体重减轻、低血糖低血钠、低血压女性阴毛、腋毛减少或脱落月经紊乱、性功能障碍Addison病临床表现本病急剧加重可出现肾上腺素危象Addison病实验室及其他检查血常规检查贫血血液生化检查低血钠、低血糖、高血钾一般检查血ACTH、皮质醇ACTH兴奋实验肾上腺皮质功能检查X线摄片、CT或MRI检查影像学检查活动性结核者及时治疗结核病因治疗多数外科手术为短暂应激，应根据手术种类，在数日内每天递减用量，直到维持量外科手术或其他应激治疗终生使用肾上腺素皮质激素替代治疗（糖皮质激素及盐皮质激素）基础治疗补充液体及糖皮质激素肾上腺危象治疗Addison病治疗Addison病护理问题1.体液不足与醛固酮分泌减少引起的水钠排泄增加，胃肠功能紊乱引起恶心、呕吐、腹泻有关2.潜在并发症：肾上腺素危象起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。大多数为良性，约10%位恶性。嗜铬细胞瘤定义嗜铬细胞瘤临床表现——心血管系统其他表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视物模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等重要症状:剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速阵发性高血压型为特征性表现，发生率约45％,平时血压正常，发作时BP:200～300mmHg/130～180mmHg发作时间：数秒-数十小时不等。发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势，最终可成持续性高血压。诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物等嗜铬细胞瘤临床表现——心血管系统持续性高血压常被误诊为原发性高血压特点：持续性高血压伴阵发性加剧合并以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：①对常用降压药效果不佳，但对α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂有效②交感神经过度兴奋（出汗、心动过速）、高代谢状况（低热、体重下降）、一过性高血糖、直立性低血压伴心动过缓嗜铬细胞瘤临床表现——心血管系统低血压、休克本病可发生低血压，甚至休克，或出现高血压与低血压相交替的表现原因：①肿瘤骤然发生出血、坏死，停止释放儿茶酚胺②大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心力衰竭，导致心排血量锐减等嗜铬细胞瘤临床表现——心血管系统心律失常大量儿茶酚胺引起儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常如期前收缩、阵发性心动过速甚至室颤怕热、多汗、体重减轻；部分病人有体温升高基础代谢增高儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等糖代谢紊乱脂肪分解加速，游离脂肪酸增高脂代谢紊乱低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌电解质紊乱嗜铬细胞瘤临床表现——代谢紊乱嗜铬细胞瘤临床表现——其他系统红细胞增多，白细胞也增多儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱，引起便秘甚至肠扩张消化系统少数病人腹部扪及肿块，扪及时可诱发高血压腹部肿块泌尿系统病情严重者可发生肾功能减退，血压高时，可出现膀胱扩张出现肉眼血尿血液系统嗜铬细胞瘤实验室检查儿茶酚胺及香草扁桃酸均增高血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定胰高糖素可刺激瘤体分泌CA，1mg静注，给药3MIN后，测血CA≥注射前3倍或绝对值＞2.0ng/ml可确诊。胰升糖素激发试验B超、CT或MRI检查影像学检查嗜铬细胞瘤术麻醉管理04嗜铬细胞瘤术麻醉管理术前评估正确病情的评估可以使麻醉处理更加积极主动常规评估病史，重点询问是否有高血压史根据病史及临床表现查看血中儿茶酚胺及其代谢产物香草扁桃酸情况,看是否处于发作期对于肿瘤对心脏的影响也应引起重视，查看心电图及心脏彩超，询问病员活动情况嗜铬细胞瘤术麻醉管理麻醉前准备建立两条快速静脉通道常规生命体征监测及有创动脉血压监测床旁血气分析、血糖监测常规准备血管活性药物如酚妥拉明、艾司洛尔、间羟胺、去甲肾上腺素必要时准备胺碘酮等嗜铬细胞瘤术麻醉管理术中维持血流动力学稳定高血压①麻醉诱导期②手术期③严重缺氧或有二氧化碳潴留手术医生探查、分离肿瘤时对瘤体的挤压时出现血压的迅速上升，根据医嘱使用酚妥拉明静脉注射低血压肿瘤切除后的严重并发症提前停止一切降压措施，密切观察血压、心率及CVP情况，必要时根据医嘱使用间羟胺及去甲肾上腺素嗜铬细胞瘤术麻醉管理术后恢复期肾上腺危象双侧，皮质缺血低血糖尤其是全麻恢复期恢复期加强血糖监测，尤其是合并有糖尿病的患者，主观症状较少，多表现为循环的抑制，输入含糖溶液，症状立即改善