肾上腺占位的CT鉴别诊断

肾上腺肿块的鉴别诊断Adrenals:differentiationofadrenalmasses如何鉴别良性还是恶性TheoFalkeandRobinSmithuis制作：nirvana1978Radiologyassistant目录1%CT检查过程中可发现肾上腺肿块.其中大多为良性.即使在已明确有恶性肿瘤的病人中，肾上腺肿块最常见的仍然为非功能性腺瘤.本文的主要目的就是如何将这些肿瘤进行良恶性鉴别.肾上腺肿块:良性vs恶性CT增强CTMRI形态特征穿刺活检几种常见肾上腺肿瘤：肾上腺皮质腺癌转移瘤腺瘤肾上腺髓脂瘤嗜铬细胞瘤出血囊肿提要Radiologyassistant肾上腺肿块——良性vs恶性肾上腺最常见的肿瘤是腺瘤.尸检肾上腺腺瘤的发生率1.4%-8.7%.腹部CT检查肾上腺腺瘤的检出率为1%.右侧肾上腺含脂腺瘤RadiologyassistantCT-examination肾上腺腺瘤通过两个方面（平扫和增强）可与其它肿瘤鉴别：1.70%的腺瘤富含细胞内脂（即富脂腺瘤），CT平扫表现为低密度.2.增强扫描腺瘤强化迅速减退.RadiologyassistantCT平扫如图所示测量CT值，将阈值设为10HU（将CT值≦10HU诊断腺瘤），此阈值诊断腺瘤的敏感性为70%，特异性高达98%.就是说如果CT值≦10HU即可诊断腺瘤.（因为特异性高）30%的腺瘤含细胞内脂少，CT值高于10HU，这种腺瘤称为乏脂性腺瘤，此种腺瘤平扫时无法与恶性肿瘤鉴别。测量注意事项：ROI至少占肿瘤的1/2.ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内.Radiologyassistant增强和延迟扫描虽然增强后（60s）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤显著强化，但因两者CT值间存在很大重叠而无法判断其良恶性。但是大多数可因腺瘤强化的迅速减退（fastwash-outofcontrast)而与恶性肿瘤鉴别.此种强化方式可通过计算增强扫描（60s）与延迟扫描（15分钟）的CT值进行，如下页图所示.Radiologyassistant对比剂冲洗计算方法Absoluteenhancementwashout=增强冲洗绝对值Relativeenhancementwashout=增强冲洗相对值UnenhancedCT=平扫CT值enhancedCT=增强60sCT值delayedCT=增强15minCT值Absoluteenhancementwashout60%=腺瘤Relativeenhancementwashout40%=腺瘤Radiologyassistant诊断腺瘤或者非腺瘤策略通常情况下我们是因为病人有腹部症状或肺癌分期进行肾上腺CT平扫.而早期增强（60S）大多不能鉴别肾上腺肿块的良恶性，此时进行延迟扫描是一种较好的方法（尽管有学者认为行MRI检查）.如果CT平扫CT值≦10HU即可诊断腺瘤，无需进一步检查.如果CT平扫CT值＞10HU，则需要计算对比剂增强冲洗值，如果＞60%，即诊断腺瘤.如果对比剂增强冲洗值＜60%，如果患者必须要确诊则应行穿刺活检.adrenalmass=肾上腺肿块.unenhancedCT=CT平扫Adenomalipid-rich富脂性腺瘤Adenomalipid-poor乏脂性腺瘤Undetermined=不能确定biopsy=活检Radiologyassistant本例为肺癌患者为进行肿瘤分期行CT检查，发现肾上腺肿块.早期增强扫描CT值为22HU，次日对该病人进一步检查.CT平扫显示CT值为-19HU，说明其为富脂性腺瘤，无需进一步检查。肺癌患者，右侧肾上腺腺瘤.左图:早期增强CT值(22HU).右图:CT平扫CT值(-19HU).RadiologyassistantCT平扫左侧肾上腺可见一个小均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为富脂性腺瘤.尽管无需进一步检查，但为了验证其对比剂冲洗方式而行增强扫描.其增强冲洗绝对值=(43-22):(22-9)=62%，说明其为迅速廓清的腺瘤.平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心.肾上腺肿瘤专用扫描协议Radiologyassistant这种扫描鉴别方法仅用于均质肿块.转移瘤可因中心坏死呈相对低密度.右侧腺瘤表现为均质低密度肿块，左侧肾上腺转移瘤呈非均匀强化，中心因坏死呈低密度.RadiologyassistantMRI尽管化学位移序列在MRI检查中被常规应用，但有学者认为MRI并不能比CT平扫提供更多诊断信息.肾上腺腺瘤诊断依赖于同反相位信号下降的比值以及T2加权图像和化学位移图像上肿块与其它器官信号的对比.至今尚未见通过对比CT平扫、延迟扫描及化学位移序列来鉴别腺瘤与其它肿瘤.双侧肾上腺肿块，MRI反相位信号减低，诊断为含脂性腺瘤.Radiologyassistant形态学特征一般来说，腺瘤体积较小，均质，边界清晰，尽管这些表现不具有特征性，但不具有这些特征时则提示为非腺瘤.Gufler等通过回顾性研究，对已知有恶性肿瘤的病人结合形态学特征和CT平扫密度，对鉴别腺瘤和转移瘤有很高的准确性.他们建议通过评分来鉴别，将阈值设置为7分，56例病人中55例诊断正确.(评分方法如左图，平扫CT值的10%+直径（cm），如果边界模糊+2分，如果密度不均匀+1分，计算其和)对已知有肾上腺外恶性肿瘤的病人，计算其评分，如果评分7分则诊断转移瘤，此方法有很高的准确性.Radiologyassistant经皮穿刺活检经过上述计算方法，经皮穿刺活检需要得到了减低，因为经皮穿刺活检细胞学诊断为良性并不能排除肿瘤为恶性，故此种方法并不能作为常规诊断方法.主要并发症(2.8-3.6%)包括气胸、出血、脓肿、胰腺炎及肿瘤沿穿刺针道播散.穿刺之前需要临床及化验检查除外嗜铬细胞瘤，因为穿刺可导致突发高血压危象.肾上腺肿块穿刺活检示细胞内脂滴，因为其为肾上腺肿块，故诊断腺瘤.Radiologyassistant肾上腺穿刺时可采取俯卧位，从后部进针穿刺.从尾侧进针可减低气胸的风险.侧卧位同样也是安全和易被患者接受的.穿刺侧应在上方，这样可使病人膈肌太高，肺体积上缩小，降低穿过肺脏的风险.左侧肾上腺CT引导下从后方经皮穿刺活检.图中穿刺针末端的黑点（绿箭）标明穿刺针尖的位置.Radiologyassistant据报道，穿刺活检的准确率为90-96%.如果为转移瘤，穿刺活检往往是最为准确的.穿刺活检仅应应用于诊断结果对病人治疗至关重要的患者(如图).肺癌拟行治愈性手术患者，肾上腺非特异性肿块，CT引导下经肝穿刺证实为转移.Radiologyassistant原发肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌少见，发现时常已是晚期，常体积较大。病人表现为腹痛，可触及腹部肿块，或Cushing's综合症(50%).Cushing's综合症常合并女性男性化同时出现。CT表现为大的不均匀密度肿块，并不均质强化。直径如果小于5cm则很少为皮质癌。常见中心坏死，钙化率为20-30%。少见的恶性肿瘤直径4-10cm50-80%为功能性常见：Cushing's综合症非常见：女性男性化，男性女性化，醛固酮增多症预后不良Radiologyassistant肾上腺皮质癌肾上腺癌的典型表现，巨大不均质肿块伴中心钙化.大多数肿瘤血行（肺，肝脏及骨骼）和淋巴系统同时播散.偶可发现对侧肾上腺转移或双侧肾上腺同时累及.Radiologyassistant肾上腺皮质癌如同肾细胞癌，肿瘤易早期直接侵及周围结构。肿瘤进入肾静脉或下腔静脉并非不常见。MR有助于判断肿瘤扩散的范围，对手术很重要.左图:与上页图同一病例.肿瘤栓子进入右心房并致三尖瓣关闭不全右图:肺内肿瘤栓子，后经手术治疗.Radiologyassistant肾上腺皮质癌左图为右侧肾上腺癌病人，CT示较小的肿块，MRT2WI呈高信号，除下腔静脉受侵外无法与乏脂性腺瘤鉴别。肿瘤静脉扩散进入下腔静脉.Radiologyassistant转移瘤尸检发现恶性肿瘤病人肾上腺转移的发生率为27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤为最常见原发肿瘤.对肿瘤病人患者发现肾上腺转移非常重要，因为这表明患者已是IV期无法手术(同侧肾癌除外).左图:转移所致的弥漫增大及不规则强化。右图:病理标本.注意肿瘤侵及周围脂肪.Radiologyassistant转移瘤肾上腺转移瘤没有特异性影像学征象.大多数非肾上腺腺瘤为转移瘤.左图为结肠癌肝转移肝脏部分切除术后病人，继发左侧肾上腺转移，影像学无特征性。病变无法与乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鉴别，如神经内分泌肿瘤，肾上腺皮质腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病.T1WIMRI示左侧肝转移瘤肝右叶切除术后病人左侧肾上腺转移.Radiologyassistant腺瘤如前所述，腺瘤可分为富脂性腺瘤(CT平扫10HU)和乏脂性腺瘤(CT平扫10HU).乏脂性腺瘤内亦含细胞内脂但量较少，CT值仍大于10HU.大多数腺瘤为非功能性，但相当数量的腺瘤并非真的是无功能性.Radiologyassistant髓脂瘤髓脂瘤是一种含有骨髓组织的良性肿瘤，内有脂肪成分，通常CT和MR易于诊断，钙化率20%.左图:内含特征性脂肪岛的肾上腺肿瘤，诊断髓脂瘤.右图:另一病例，T1WI呈高信号，提示髓脂瘤内的脂肪.Radiologyassistant左图为另一例髓脂瘤患者，肿块内主要由脂肪构成.主要由脂肪构成的髓脂瘤.Radiologyassistant嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质起源的副神经节瘤，90%为功能性.CT和MRI的形态学表现为：体积、密度及边缘差异较大，大多明显强化，MRT1呈低信号，T2呈很高信号.嗜铬细胞瘤CT呈显著强化，MRT2呈很高信号.Radiologyassistant嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤有时称为10%肿瘤，因为其10%恶性10%双侧，10%无功能性，10%异位(如图).通常，肿瘤被发现时已大于3cm.肿瘤富血供，即使良性嗜铬细胞瘤较大时也易出血、坏死.主动脉左旁嗜铬性交感神经节异位副神经节瘤.注意T2为极高信号.Radiologyassistant出血广泛的肾上腺出血可发生于任何年龄，原因很多，如手术应激、败血症、烧伤、高血压、外伤、出血体质及腺瘤、囊肿或肿瘤伴发出血.左图:慢性肾上腺出血，形似左侧肾上腺肿瘤，T1、T2示高信号，T2可见低信号环，为含铁血黄素沉积.右图表现为类似右侧肾上腺肿块的新生儿肾上腺出血，T1、T2示高信号，T2可见低信号环，为含铁血黄素沉积.Radiologyassistant囊肿囊肿大小不一，多为单侧，大的囊肿可伴发出血，引起一系列急性病症.病理上分四类：内皮囊肿、假性囊肿、上皮性囊肿和包虫性囊肿.最重要的特征为薄壁、无强化.左侧肾上腺囊肿，左图为T2TSE右图为抑脂T1W增强图像.RadiologyassistantReferencesChestx-ray:washoutmeasurementThissiteprovidesacalculatortomeasurethewash-outofadrenalmassesfordifferentiationofbenignmasses(usuallyadenomas)frommalignantlesions(usuallymetastases).ImagingofAdrenalIncidentalomas:CurrentStatusN.ReedDunnickandMelvynKorobkinAm.J.Roentgenol.,Sep2002;179:559-568.AdrenalMasses:CharacterizationwithCombinedUnenhancedandDelayedEnhancedCTElaineM.Caoilietal.Radiology2002;222:629-633.ManagementoftheclinicallyinapparentAdren