肾上腺性高血压的诊断

肾上腺性高血压的诊断内蒙古自治区人民医院心内科高迎春1盐皮质激素球状带分泌，醛固酮、去氧皮质酮2糖皮质激素束状带分泌，氢化可的松、可的松3性激素网状带分泌4儿茶酚胺髓质分泌常见疾病（一）肾上腺皮质功能亢进（增生、腺瘤）（二）嗜铬细胞瘤（三）无功能性肾上腺肿瘤（无功能性、髓性脂肪瘤、转移瘤、神经母细胞瘤）原发性醛固酮增多症定义：是一组独立或半独立于肾素—血管紧张素系统（RAS）的原发于肾上腺皮质的慢性醛固酮分泌过多性疾病。传统观点认为,只有在高血压伴自发性低钾血症和尿钾增多时才考虑原发性醛固酮增多症的诊断,因而认为原发性醛固酮增多症在高血压患者中的发病率不足0.5%。目前认为,原醛症的发病率远远高于其发现率。大量研究结果显示,原醛症在高血压患者中的发生率高达10%～18%,且在血钾正常的高血压患者中也可高达9.5%。新近多项研究显示,大部分原发性醛固酮增多症患者,特别是早期患者并无低钾血症。腺瘤患者的50%、增生患者的17%有低钾。原发性醛固酮增多症的临床表现高血压：大多数为缓慢发展的良性高血压过程，多数为中等程度的高血压，少数病人表现为恶性高血压，而用一般降压药常无明显疗效。病程长者可出现高血压的心、脑、肾损害。低钾症状：无力、周期性麻痹、心律失常、心电图U波低钾性浓缩功能障碍：多尿、夜尿多血钠：轻度增高或正常，但无水肿糖代谢（低钾引起）：可有IGT或显性糖尿病临床线索•自发性低血钾(血清K+3.5mmol/L)；•服用常规剂量的排钾利尿剂诱发低血钾；•早发高血压；•2级以上的高血压；•难治性高血压；•原醛症患者一级亲属中患高血压者；血、尿电解质测定•血K+浓度降低、24小时尿K+排量明显增高、血Na+浓度正常或略高于正常、血Cl-浓度正常或偏低。如血K+3.5mmol/L,尿K+25mmol/24h；血K+3.0mmol/L，尿K+20mmol/24h，则说明肾小管排钾过多。•标本留取：第一天早7点排一次尿弃去，然后从7点至第二天早7点，24小时内每次尿均留在一个大容器内，包括第二天7点的尿，测定24小时的尿量，留10-20ml尿送化验，查K+、Na+、Cl-。在留尿结束的同一天抽血查K+、Na+、Cl-。•上述血、尿电解质浓度测定前至少应停服利尿剂2–4周。筛查试验：醛固酮肾素比值（ARR）原醛症病人的血浆醛固酮水平增高而肾素分泌被抑制醛固酮肾素比值（ARR）计算方法醛固酮/肾素=ng/dl÷ng/(ml/h）或=[pg/ml÷ng（ml/h)]÷10（我院）ARR结果判断：AAR30可疑；50可诊断。特异性90%。如同时醛固酮15ng/dl(150pg/ml，415.5pmol/l),诊断特异性为98%,但敏感性很低。假阳性:β受体阻滞剂、非甾体消炎药、甲基多巴可导致ARR的假阳性结果。假阴性：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）和利尿剂可导致假阴性结果。8ARR检测的条件•早晨起床后活动2小时，坐位5-15分钟，开始采血。避免溶血和凝血，放开止血带5秒后采血，采血中不握拳。半小时内分离血浆。•检查前：不限盐，纠正低血钾。•检查前停下列药物4周：螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶；排钾利尿剂；•检查前停下列药物2周：β受体阻滞剂、非甾体抗炎药、ACEI\ARB\二氢吡啶类CCB•最好用立位2h测定值，其诊断符合率较卧位值高。卡托普利试验•于普食、卧位过夜，如排尿则应于次日4am以前，4-8am应保持卧位，于8am空腹卧位取血并测血压，取血后立即口服卡托普利25mg，然后继续卧位2小时，于10am卧位取血并测血压。•在正常人或原发性高血压病人，服卡托普利后血浆醛固酮水平被抑制到15ng/dl(416pmol/L)以下，而原醛症病人的血浆醛固酮则不被抑制，该试验诊断原醛症的敏感性为71～100%，特异性为91～100%。定位诊断：肾上腺CT扫描1、肾上腺CT扫描为首选的无创性定位方法。其诊断腺瘤的符合率为70~90%。近年来随着CT机器性能的提高，扫描技术的进步，采用连续薄层及注射造影剂增强扫描，使腺瘤的诊断阳性率明显提高。直径3cm的醛固酮瘤应考虑是癌瘤的可能性。2、肾上腺核磁共振显象(MRI)MRI因价格贵，且对较小的醛固酮瘤的诊断阳性率低于CT扫描，故临床上不应作为首选的定位方法。原醛的主要种类肾上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosterone-producingadenoma,APA)特发性醛固酮增多症15%～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)12立卧位试验：原理：立位(4小时)，刺激RASs，AngⅡ增加，醛固酮上升。•APA：基础醛固酮明显增高，立位后降低(偶有升高)•IHA：基础醛固酮轻度增高，立位后明显增高(基础值33%，升幅超过正常人)原因：对AngⅡ敏感性增强13肾上腺醛固酮瘤（APA）和特发性醛固酮增多症（IHA）的鉴别诊断嗜铬细胞瘤•是一种较少见的疾病，但却是肾上腺髓质的最主要疾病。•嗜铬细胞主要分泌和储存儿茶酚胺(CA)，即肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)。人嗜铬细胞主要产生E。•90%的嗜铬细胞瘤来源于肾上腺。肾上腺外有颈动脉体、交感神经节、膀胱嗜铬细胞瘤。•儿茶酚胺几乎影响体内每一组织和器官。临床表现：高血压•最常见的临床症状即是血压增高。表现：40-50%的病人为阵发性高血压，发作持续的时间可为几分钟、几小时、1-数天不等；50-60%的病人为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发性加重；发作次数逐渐发作频繁，可由数周或数月发作一次逐渐缩短为每天发作数次或十余次；•阵发性高血压发作是特征性表现，平时血压正常，当体位变换、压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便等时可诱发发作。•嗜铬细胞瘤病人高血压发作时，一般降压药治疗常无明显效果。•部分阵发性高血压病人由于发作时间很短，甚至持续不到1分钟而不易观测到发作时的血压，给临床诊断带来困难。24小时动态血压监测(ABPM)，对短暂发作的血压增高可进行及时记录，为诊断嗜铬细胞瘤病人提供了手段。临床表现：头痛、心悸、多汗三联症•高血压发作时最常见的伴发症状为头痛、心悸、多汗，其发生率分别为59-71%、50-65%、50-65%。•剧烈头痛，甚至呈炸裂样，病人往往难以忍受；•心悸常伴有胸闷、憋气、胸部压榨感或濒死感，病人感到十分恐惧；•有的病人平时即怕热及出汗多，发作时则大汗淋漓、面色苍白、四肢发凉。•高血压发作时伴头痛、心悸、多汗三联症，对嗜铬细胞瘤的诊断有重要意义，其特异性及敏感性均为90%以上。临床表现：体位性低血压•大多数持续性高血压的病人，在治疗前常出现明显的体位性低血压。•原因可能与长期儿茶酚胺水平增高而使血管收缩、循环血容量减少、肾上腺能受体降调节、自主神经功能受损致反射性外周血管收缩障碍等多因素有关。•约40%的伴体位性低血压的嗜铬细胞瘤人有低血容量；•在接受a-受体阻断剂及扩容治疗后，随着血压降低，体位性低血压亦明显减轻•高血压病人伴有体位性低血压及头痛、心悸、多汗三联症时，其诊断嗜铬细胞瘤的特异性可高达95%。临床表现：嗜铬细胞瘤高血压危象•当病人的血压时而急剧增高，时而骤然下降，即高、低血压反复交替发作，甚至出现低血压休克时，称为嗜铬细胞瘤高血压危象发作。•有的病人可同时伴有全身大汗、四肢厥冷、肢体抽搐、神志不清及意识丧失，•有的病人在高血压危象时发生脑出血或急性心肌梗死。•其发病机制可能与嗜铬细胞瘤突然大量分泌、释放CA并作用于血管舒缩中枢，影响血管运动反射；特别是当肿瘤分泌大量E，兴奋β受体时可产生较强的血管舒张效应；此外，由于血管收缩，加之大量出汗，造成血容量减少；临床表现：其他•高血压发作时可伴有血糖增高，有的病人可出现糖耐量减退或糖尿病，甚至发生糖尿病酮症酸中毒。•CA心肌病、多种心律失常、心肌缺血或梗塞、甚至心功能不全•高血压发作时常有恶心、呕吐，腹痛、腹泻。实验室检查1）尿CA测定：大多数病人在发作或不发作时的尿CA均明显增高。少数阵发性高血压病人，在不发作时尿CA水平可正常，应收集高血压发作时的尿来进行测定。有时因发作时间很短，尿CA排量短暂增高，如仍留24h尿则可被全日尿量所稀释而测定值正常，故应收集发作一段时间（如2-4h）的尿测定，并与次日不发作时的同样时间和同样条件下收集的尿测定值比较，如明显增高则应进一步检查。2）尿VMA或HVA排量测定：VMA即香草扁桃酸，是NE及E的最终代谢产物；HVA即高香草酸，是DA降解产物。同时测定尿CA及其代谢产物的水平可增加诊断的准确性。实验室检查血浆CA浓度测定：由于血浆CA测定受多种生理、病理因素及药物的影响，而且每个血标本仅代表单一的时间点，它并不能代替收集时间段尿的作用。应在病人空腹、卧位和安静状态下抽血，用保留针头取血的方法于静脉穿刺后至少保留20min再抽取血标本，置入用肝素抗凝的试管中混匀、在1小时内进行低温离心、分离血浆、冷冻储存于-20℃以下，并尽快进行测定。大多数嗜铬细胞瘤病人血浆NE、E升高定性诊断线索在下述情况时应首先考虑嗜铬细胞瘤的可能性：1、阵发性或持续性高血压病人，伴有头痛、心悸、多汗、面色苍白、胸、腹部疼痛、紧张、焦虑、濒死感等症状及高代谢状态；2、患急进性或恶性高血压的儿童、青少年；3、原因不明的休克；高、低血压反复交替发作；阵发性心律失常；体位改变或排大、小便时诱使血压明显增高；4、在手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克，甚至心跳骤停者；按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症群者；5、服用常规降压药物治疗，血压下降不满意，用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂有效。嗜铬细胞瘤定位嗜铬细胞瘤主要发生于肾上腺髓质，其次为交感神经节。肿瘤通常较大，直径在3-5cm的居多数，呈圆形或椭圆形，有完整包膜，切面观常见出血、坏死和囊性变。嗜铬细胞瘤有三个“10%”的特点：即10%为双侧性，10%位于肾上腺外，常见部位有肾门、肠系膜根部、腹主动脉旁、膀胱和纵隔等；10%为恶性嗜铬细胞瘤。诊断主要依靠血、尿CA测定,超过正常值2倍以上才有意义。常需反复测定。谢谢ARR取值PRA(ng/ml.h)PRA(pmol/liter.min)DRC(mU/liter)DRC(ng/liter)PAC(ng/dl)302.53.75.7PAC(pmol/liter)7506091144目前国内实验室均测定的是血浆肾素活性(plasmareninactivity,PRA)，而不是直接肾素浓度（DRC）测定。PAC：血浆醛固酮浓度盐水输注试验（SalineInfusionTest）试验于8AM-9:30AM开始4小时内静脉输注生理盐水2000ml。输注盐水前1小时到输注结束取卧位。在输液开始前即刻及结束时采血测定肾素、醛固酮、皮质醇和钾。输液期间监测血压和心律有心血管疾病患者，输液速度可减慢，试验时间适当延长。血压较高、年龄较大、肾功能不全、心功能不全、严重低钾的病人应禁止做此试验，以免出现心、脑血管意外。结果解释：正常人和原发性高血压病人于盐水滴注4h后，血浆醛固酮水平被抑制到10ng/dl(277pmol/L)以下，PRA也被抑制；但原醛症病人，特别是APA的病人，血浆Ald水平不被抑制，仍高于10ng/dl(277pmol/L)，而部分IHA病人可出现血浆Ald水平被抑制。