甲型H1N1流感的中医药防治策略

1甲型H1N1流感的中医药防治策略山东中医药大学附属医院张伟教授博士生导师2回顾历史：一个多世纪以来流感几次世界范围内的大流行……3日期名称亚型病死人数1918-1919西班牙流感A(H1N1)5000万1957-1958亚洲流感(中国)A(H2N2)100万1968-1969香港流感A(H3N2)3.4万2009-北美流感A(H1N1)?4回顾历史：五千多年以来瘟疫在中国范围内的流行记载……以史为鉴5两次飞跃：一、东汉末年：二、明清时代：6中国医学预防及治疗疫病方法之探讨7流感缘何流行？8流感病毒结构•RNA片断•HA(血凝素)使病毒黏附于细胞表面•NA(神经氨酸酶)，使新的病毒颗粒从细胞释放9规律总结：10—20年：流感病毒表面的H或N抗原发生一次突然地改变（转移antigenicshift）,流感大流行！！期间2—4年:流感病毒表面的H或N抗原发生逐渐的改变（漂移antigenicdrift），流感小流行！结论：流感的流行是流感病毒变异的结果，是必然的！10Map:InternationalCo-circulationof2009H1N1andSeasonalInfluenza(AsofOctober23,2009;postedOctober23,2009,3:00PMET)目前形势：目前形势：11流行病学CDC.September8,2009.UpdatedInterimRecommendationsfortheUseofAntiviralMedicationsintheTreatmentandPreventionofInfluenzaforthe2009-2010Season.人群普遍易感，出现流感样症状后，特别是下列高危人群，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早于医疗机构诊治，进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；5.年龄≥65岁的老年人。12传播途径•传播途径决定个人防护装备（PPE）的配置–普通医用口罩？•N95口罩？•MarkLoeb;etal.JAMA.publishedonlineOct1,2009;(doi:10.1001/jama.2009.1466)KennethI.Shine,etal.NEnglJMed.10.1056/NEJMp0908437•不同的医疗环境更与PPE的配置有关–进行易产生气溶胶的医疗操作（经呼吸道吸痰、气管插管、支气管镜检查）时，需要N95口罩Infectionpreventionandcontrolinhealthcareforconfirmedorsuspectedcasesofpandemic(H1N1)2009andinfluenza-likeillnesses.WHO,25June2009主要通过飞沫经呼吸道传播，……通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。临床表现通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。14辅助检查1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。2.血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。3.病原学检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。4.胸部影像学检查：合并肺炎时肺内可见片状阴影。15中医对本病的认识甲型H1N1流感属于中医“温病、戾气”范畴。病因：外感六淫邪气病机：肺主气属卫，与皮毛相表里，外邪犯肺，肺气失宣，卫气被遏，出现表热实证。若邪正斗争激烈，可致邪毒化热入里，继续发展可灼伤气营，成气营两燔之证。后期邪退正虚，气阴两伤。16中国医学史中的记载…17中医学对于温病病因病机的相关论述：18鉴于瘟疫的以上特点，中医历来强调预防为先，防治并重的思想药物预防是关键：精神起居调摄是基础：关于具体防护措施：19疫病治疗：古人强调不可拘泥于古方，而应根据现行疫病的特点采取相应的治疗措施．即“瘟疫之来不可先定方，瘟疫之来无方也”。20国家方案•2009年5月8日：卫生部办公厅印发《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）》•2009年5月5日：卫生部办公厅、国家中医药管理局办公室印发《甲型H1N1流感中医药预防方案（2009版）》•2009年7月10日：卫生部办公厅印发《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）》•2009年9月10日：卫生部办公厅、国家中医药管理局办公室印发甲型H1N1流感中医药预防方案（2009版修订版第一版）•2009年10月12日：卫生部办公厅印发《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》21山东方案•2009年5月2日：山东省卫生厅、山东省中医药管理局联合印发《山东省中医药预防甲型H1N1流感技术指南》(2009版)•2009年8月18日：山东省卫生厅、山东省中医药管理局联合印发《山东省甲型H1N1流感中医药预防方案》（2009秋季版）•2009年8月24日：山东省卫生厅、山东省中医药管理局联合印发《山东省甲型H1N1流感中医药治疗方案》（2009版）22山东省为什么要制定自己的方案？23中医学的根本特点：天时间季节变化整体观念：人人群体质不同辨证论治：地地域气候差异24中医学理论体系的特点整体观念辨证论治25整体观念•是中医学关于人体自身完整性及人与自然、社会环境的统一性的认识。•70年代，医学界提出将单纯的“生物医学’模式转换为”生物—心理—社会“医学模式，可见中医学早就从宏观上勾画出了现代医学模式全部构架，并且给这一现代医学模式增添了新的内容——天人一体观。26辨证论治运用中医学理论辨析有关疾病的资料以确立证候，论证其治则治法方药并付诸实施的思维和实践过程。异病同治不同的疾病，在其发展变化过程中出现了大致相同病机，大致相同的证，故可以用大致相同的治法和方药来治疗。27中医异病同治的科学性？8028山东方案VS国家方案29山东方案与国家方案相比有以下特点：预防方案：结合了山东的地域、气候、文化、饮食、生活等特点，各项措施更加具体，易于操作执行。治疗方案：在结合山东气候，地域，患者体质的同时，按照瘟病的发病规律和疾病转归特点，在国家方案的基础上，根据三因治宜，加入温病后期，正虚邪退一型，使得辨证更加完备。30预防31•以防为主，防治结合；•早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。•“不治已病治未病，不治已乱治未乱⋯⋯”32《甲型H1N1流感中医药预防方案》（2009版修订版第一版）《山东省甲型H1N1流感中医药预防方案》（2009秋季版）一、生活起居预防：（一）“虚邪贼风，避之有时”（二）“食饮有节”（三）“起居有常”（四）“精神内守”33二、饮食调理总的饮食原则：饮食宜清淡，少食膏粱厚味之品（易化生积热）。另外：在日常生活中，做一些简单、美味的时令小药膳，对预防流感也有一定的帮助。34㈠藕丝百合汤适用范围：健康者，口干、鼻燥等秋燥症者。功效作用：养阴润肺，清心安神。㈡大枣百合薏苡仁粥适用范围：健康者，乏力、神倦、失眠、泄泻等肺脾气虚证者。功效作用：益气养阴，健脾安神。㈢银耳莲子羹适用范围：健康者，干咳、食欲欠佳、泄泻、乏力、神疲不寐等症者。功效作用：养阴润肺，益气健脾。35㈣二白汤适用范围：健康者，胸闷气短、咳嗽、咯痰、脘腹胀闷、大便干等肺脾气滞证者。功效作用：理气化痰，消痞除胀。注意事项：气虚便溏者慎用。㈤益肺鸭肉煲适用范围：健康者，胸闷气短、干咳、倦怠神疲、大便稀溏等肺脾气虚证者。功效作用：健脾益气、养阴润肺。㈥绿豆赤豆汤：赤小豆、绿豆适量，熬汤服用。有清热解毒之效。㈦荸荠、百合、梨等具有滋阴、清热、生津的作用，可以适当食用。36三、中医药预防：（一）中药处方：1、平素体健者：金银花12g黄芩10g薏苡仁15g沙参12g山楂15g甘草6g372、平素体弱者:黄芪10g白术9g防风9g山药15g北沙参9g陈皮9g炙甘草6g平素体弱者:平时即有疲乏、气短、怕风等，往往感冒之后，经久不愈，或反复感冒。383、嗜烟酒者：葛根10g薏苡仁15g黄芩9g沙参12g藿香10g甘草6g394、儿童：藿香6g苏叶6g金银花6g沙参6g生山楂6g40煎煮及服用方法：取中药处方一剂入砂锅，清水浸泡30分钟，武火（大火）烧开改文火（小火）煎煮10分钟，同法再煎一遍，两次共煎出药汁兑一起，共约300毫升，分2-3次于三餐后1小时温服。每日一剂，连服5剂为一疗程，每月一疗程，直至流感疫情结束；若单位组织集体服用，则可将药物剂量按照人员数量分别加倍，委托有资质的医疗机构按照煎煮方法，煎煮成汤剂，每人300毫升左右，分2-3次服用。41服药注意事项•1、老人、儿童应在医师的指导下服用。•2、慢性疾病患者及妇女经期、产后慎用，孕妇禁用。•3、预防感冒的中药不宜长期服用，一般服用3～5天。•4、服用期间有不适感觉者，应立即停止服药并及时咨询医师。•5、对上述药物有过敏史者禁用，过敏体质慎用。42（二）、代茶饮方：1、成人用方一：西洋参5克、麦冬5克、金银花3克。2、成人用方二：太子参6克、麦冬3克、金银花3克。3、儿童用方（6-12岁）：太子参3克、麦冬3克、金银花3克。43治疗44《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》（一）一般治疗（二）抗病毒治疗（三）其他治疗（四）中医辨证治疗45轻症辨证治疗方案1.风热犯卫主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风清热基本方药：金银花15g连翘15g桑叶10g杭菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹叶6g芦根30g薄荷（后下）3g生甘草3g462.热毒袭肺主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：清肺解毒基本方药：炙麻黄3g杏仁10g生石膏30g（先煎）知母10g柴胡15g浙贝母10g桔梗15g黄芩15g生甘草10g47重症与危重症辨证治疗方案1.热毒壅肺主症：高热，咳嗽咯痰、痰黄，喘促气短；或心悸，躁扰不安，口唇紫暗。舌脉：舌质红，苔黄腻或灰腻，脉滑数。治法：清热泻肺，解毒散瘀基本方药：炙麻黄5g杏仁10g生石膏（先煎）30g知母10g青蒿15g葶苈子10g金荞麦10g黄芩10g浙贝母10g生大黄10g丹皮10g鱼腥草15g482.气营两燔主症：高热，口渴，烦躁不安，甚者神昏谵语，咳嗽或咯血，胸闷憋气气短。舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。治法：清气凉营基本方药：水牛角30g生地15g赤芍10g金银花15g丹参12g连翘15g麦冬10g竹叶6g瓜蒌30g栀子12g生石膏（先煎）30g49《山东省甲型H1N1流感中医药治疗方案》（2009版）50一、风热犯卫症状：发热恶寒或未发热、咽红不适、肌酸乏力、或轻咳，舌淡红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风清热参考方药：金银花18g连翘15g竹叶9g荆芥6g薄荷6g（后下）桔梗6g牛蒡子9g芦根30g炒杏仁9g生甘草6g51二、热毒袭肺症状：发热、咳嗽频剧、痰粘稠或黄或有血丝、咽喉肿痛、口渴、目赤、恶