肿瘤溶解综合征

L/O/G/O肿瘤溶解综合征•肿瘤溶解综合征是指大量肿瘤细胞在药物作用下或没有接受治疗时发生迅速死亡、溶解，释放出细胞内物质（代谢产物、细胞因子、血管活性物质等）进入血液所致的一系列严重代谢紊乱及相应临床症候群。代谢紊乱包括高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症，有的甚至出现全身炎症反应综合征导致多器官受累。发病率为1.1%-6%。死亡率有时高达36%。定义发病机制伯杰特淋巴瘤；淋巴母细胞淋巴瘤急性淋巴母细胞白血病；其它急性白血病；高度危险中度危险低度危险乳腺癌；小细胞肺癌；生殖细胞肿瘤（睾丸、卵巢）Merkel细胞癌;成神经管细胞瘤胃肠道腺癌病因常见公认但少见个别危险因素肿瘤负荷重大块肿瘤或广泛转移溶解多肿瘤细胞侵润器官肝脾大骨髓受累相当于大块疾病侵润肾脏或流出道阻塞细胞溶解的潜力增殖速度快LDH增高对化、放疗敏感溶解快最初抗癌治疗强度大急淋以强的松诱导实验开始病人状态差存在癌前肾病高血压、自身免疫性疾病酸性尿易结晶脱水、低血压尿流速度慢肾毒素的暴露氨基糖甙等肾毒药物支持治疗不足补液不足外源性钾及磷酸盐尿酸清除延迟ATLS的临床表现：代谢紊乱•典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血症和低钙血症）及肾功能衰竭、代谢性酸中毒；–高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全；–高钾血症：疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心脏骤停；–高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害；–代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷；–严重的出现氮质血症和肾功能不全：尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。ATLS的临床表现：SIRS•高分解代谢：发热、耗氧量↑、通气量↑、血糖↑、蛋白消耗↑、乳酸↑等。•高动力循环状态：心输出量↑、外周血管阻力↓、脉压差↑。•凝血功能障碍：微血管病性溶血、脏器功能受损、低血压、出血症状。•多器官功能障碍综合征：2个或2个以上原无功能障碍的器官损害。DIC的机制白血病并发DIC的诊断1、血小板＜50×109/L或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高2、血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或D－二聚体水平升高其中，D－二聚体水平大于2.0，常被作为监测DIC的重要指标。诊断化疗前3天至化疗后7天出现2个或2个以上其他标准一个或多个尿酸8mg/dl或较基线增高25％以上血钾6meq/L或较基线增高25％以上血磷4.5mg/dl或增高25％以上血清肌酐增高（正常上限1.5倍）心律失常或猝死急性发作肿瘤溶解综合征的临床标准（2+1）：肿瘤溶解综合征实验室标准成立及满足一个或多个其他条件者血钙7mg/dl或较基线下降25％以上预防与治疗口服别嘌呤醇化疗前血尿酸增高应先口服别嘌呤醇(200-300mg/m2.d)。治疗白血病时，如初诊患者白细胞100×109／L，则须采用白细胞去除术或大剂量羟基脲以减少肿瘤溶解综合征。静脉水化利尿–开始治疗前24h~48h至治疗完成后48h~72h3000ml/m2/d(低渗或等渗盐液）–必要时予利尿剂呋塞米0.5～1.0mg/kg–如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇0.5mg/kg碱化尿液–予碳酸氢钠(口服或静脉点滴)，使尿PH值7.0，一旦高尿酸血症纠正，应停止碱化尿液。PH值过高会引起继发性黄嘌岭和磷酸钙在肾内的结晶，加重低钙症状。•同时监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH值等预防与治疗纠正电解质紊乱•①高磷酸盐血症：应避免再给磷酸盐，可予氢氧化铝凝胶50mg/kgq8h口服。病情严重者可行血液净化治疗。•②低钙血症：无症状者可暂不治疗，有症状的患者可给予葡萄糖酸钙50～100mg／kg静脉推注。•③高钾血症：应避免口服以及静脉补钾。高钾血症对心脏产生明显影响时，可给予10％葡萄糖酸钙10～20m1静脉推注；25％葡萄糖(2ml／kg)+胰岛素0．1U／kg静脉滴注；血钾6．5mmol／L时行血液净化治疗。预防与治疗•预防DIC小剂量肝素持续静滴5-10u/kg.h，阻断促凝环节。在病情缓解或使用肝素治疗的基础上，给予新鲜冰冻血浆、红细胞、血小板机凝血因子输注治疗。维持凝血与纤溶平衡。对症处理多脏器功能衰竭肾衰：血液透析治疗等心衰：强心利尿扩管等总结定义病因临床症状与诊断预防与治疗三高一低为主，全身炎症反应为重。自发或诱发的肿瘤细胞大量坏死导致的代谢紊乱症候群肿瘤负荷高恶性程度高存在基础病-水化碱化-口服别嘌呤醇-纠正电解质紊乱-预防DICL/O/G/O!