肿瘤热疗指南解读

中国肿瘤热疗临床应用指南2017.1.V1解读：陕西省人民医院放疗中心中华放射肿瘤学杂志,2017年4月,第26卷第4期热疗是继手术、放疗、化疗及生物治疗之后的第五种肿瘤治疗手段，亦是重要的肿瘤辅助治疗方法之一，临床应用无毒、安全，也称为绿色治疗。目前国内外尚无肿瘤热疗的指南和规范。首部国家级热疗指南热疗杀灭肿瘤原理•组织培养及体内实验表明，人体细胞在接受30-60分钟、42-43℃的热作用时，细胞会产生变性甚至坏死。•而人体正常组织的动脉和静脉系统在胚胎阶段就已配置完善，并有良好的体温调控系统；肿瘤内的血管是后天异常生长的，其结构平时就扩张扭曲，大量的血管窦处于开放状态，毛细血管壁缺乏弹性，肿瘤增大又压迫这些血管，而且血管神经感受器不健全，对温度的反应不敏感。•当采用温热疗法治疗肿瘤时，正常组织因局部血管扩张，血液循环加速，将热量带走而散出体外；而肿瘤组织尽管温度升高，其血流速度及流量仍明显比受同等条件的正常组织慢而低，从而产生热量蓄积，致使肿瘤部位温度高于邻近的正常组织3—5℃，进而使肿瘤细胞变性、坏死。这就是温热疗法对肿瘤组织的选择性效应。主要内容：浅部热疗、深部热疗、全身热疗及体腔灌注热疗的适应证、禁忌证、操作程序与方法、注意事项、热疗的疗效评价及随访。浅部热疗•适应证１．浅表肿瘤：（1）全身各部位的皮肤癌肿，包括鳞状细胞癌、腺癌和黑色素瘤等。（2）全身各浅表淋巴结的转移癌，如颈部、锁骨上区、腋窝、腹股沟等。（3）浅表器官及肢体的恶性肿瘤：①头颈部较表浅的原发瘤，如唇癌、牙龈癌、颊黏膜癌、面部、头皮及耳廓的癌瘤；②外阴癌、肛门癌；③四肢的癌肿如软组织肉瘤、骨肉瘤；④晚期乳腺癌。（4）胸腹壁复发或转移的肿瘤。２．腔道肿瘤：鼻咽癌、食管癌、宫颈癌、直肠癌、前列腺癌等。浅部热疗•１．加温区有明显的热积聚效应的金属物。•２．恶病质。•３．严重全身感染。•４．腔道肿瘤有大而深的溃疡，管腔扭曲成角、管壁有形成瘘或出血倾向者。浅部热疗•无创测温或有创测温•一般瘤内温度控制在39.5-45℃，皮肤表面温度控制在39-43℃，不能45℃，联合其他抗肿瘤治疗时温度可适当降低。欲提高瘤内温度，表皮应加水冷或风冷，以减少皮肤烫伤。•单独热疗时，每次加温时间为30-60min，若治疗需要，可适当延长至90min。相邻两次传统高温(41-45℃）热疗之间要求间隔72h。如合并其他抗肿瘤治疗，可酌情调整温度（亚高温41℃）与频次，但两次热疗至少应间隔24h。同步放疗时，热疗应在放疗前后2h内进行，伴随整个放射治疗过程。浅部热疗•如有瘢痕，因其吸热性强，要注意控制局部温度，避免损伤。•如加温中皮肤起水泡，应立即停止热疗。水泡可用消毒针刺破，保持局部清洁。如加温后皮肤发红，可行冷敷等对症处理。深部热疗•适应症：适用于除颅内肿瘤以外的全身各部位肿瘤。１．头颈部肿瘤：较大较深的复发或难治性癌或各种软组织肉瘤。２．胸部肿瘤：如食管癌、肺癌、纵隔肿瘤、胸膜肿瘤、心包肿瘤以及癌性胸腔积液等。３．腹部肿瘤：如肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、胆囊癌、腹膜后肿瘤、癌性腹水等。４．盆腔肿瘤：如膀胱癌、前列腺癌、直肠癌、宫颈癌、卵巢癌等。５．其他部位肿瘤：恶性淋巴瘤、骨与软组织肿瘤和恶性黑色素瘤等。６．骨转移瘤。深部热疗禁忌症•１.绝对禁忌：孕妇和无法表述感觉的婴幼儿；有器质性中枢神经疾病、恶病质、水电解质严重紊乱、严重心肺功能不全者；严重感染不能耐受加温治疗者；体内有热积聚金属置入物和起博器者。•２.相对禁忌：伴有神经症状的脑转移者；冠心病；腹部皮下脂肪过厚者；加温局部皮肤有感染和溃烂者。深部热疗•射频、微波或超声等深部热疗设备•热疗前必须通过CT或MRI等了解肿瘤部位和范围，以利于加温区域定位。•根据热分布选用适当尺寸辐射器。单独热疗时每次加温时间为30-60min，如治疗需要，可适当延长至90min。相邻两次传统高温（41-45℃）热疗之间要求间隔72h。如合并其他抗肿瘤治疗，可酌情调整温度（亚高温41℃）与频次，但两次热疗至少应间隔24h。加温区域参考点的温度应达到39℃以上，且最好43℃。深部热疗•治疗中建议测量１次/min功率值，测量1次/min测温点的温度或能量。•胸部加温至少应用食管内传感测温器，瘤内测温最佳，腹盆部加温至少应用直肠内传感器测温。有条件时行瘤内测温，最好多点测温。•另外，可设传感器测量口腔或腋下温度，以对全身温度进行监测。•治疗中肿瘤周围正常组织温度不能43℃（颈部热疗时，外耳道温度≤41℃）。深部热疗•治疗中应监测血压和心率的变化。患者在热疗中出现全身温度过高、心率过快、出汗过多或皮肤剧烈疼痛时必须立即中止治疗，采取措施后可继续治疗，必要时停止治疗。治疗前后各测量１次血压和心率。•治疗记录应包括：记录辐射器大小、患者治疗体位、水袋结构情况；使用功率、能量、各测温点的数据、温度曲线及温度参数；患者心率、血压、加温部位的热感觉、疼痛感觉、是否出现皮肤烧伤、是否出现皮肤硬结。深部热疗热疗反应、并发症和后遗症：（１）热疗中或热疗后出现全身温度过高、心率过快、出汗过多而虚脱的全身反应，要及时处理；（２）皮肤烧伤：多数表现为皮肤急性的轻度烫伤，如红肿、水泡，给予对症处理即可；（３）皮下疼痛和硬结：是由于皮下脂肪过热引起。发生率约１０％左右，皮下脂肪厚度＞２ｃｍ时发生率增加，应向患者事先说明。全身热疗•全身热疗是指利用红外线、微波、射频等全身或局部加温方式达到全身热治疗效果的一种治疗手段。全身热疗适应症：１．临床确诊的恶性肿瘤，患者能耐受并愿意接受全身热疗。２．配合放疗、化疗等其他抗肿瘤综合治疗。３．肿瘤反复术后的预防复发转移治疗。４．其他治疗后复发或化疗耐药的治疗。５．晚期全身广泛转移的姑息治疗。全身热疗禁忌症：•１．新近脑血管病变，或伴有可引发脑水肿、颅内高压的疾病或因素。•２．严重器质性心脏病或心律失常、心脏储备功能明显下降（心脏功能在Ⅱ级以下）。•３．未控制的高血压(BP160/100mmHg)。•４．严重的呼吸功能障碍（肺功能正常的60％）。•５．肝功能或肝脏储备功能明显降低，活动性肝病。•６．严重的肾实质或肾血管病变、肾功能不全。•７．存在未经控制的感染灶或潜在感染灶，以及有败血症倾向。•８．未获纠正的中⁃重度贫血。•９．有明显出血倾向或DIC倾向，单独热疗时血小板＜50×109/L，合并化疗时血小板80×109/L。•１０．全身衰竭。全身热疗临床治疗原则•早期治疗•综合治疗:只有放疗已过量、化疗毒性反应太大的晚期患者才考虑单独采用热疗。•疗程安排原则：全身热疗每次治疗时人体参考点温度在39-41.5℃，维持60-90min。配合化疗时温度可适当降低。再次治疗时间间隔≥72h，根据病情需要或疗效可重复多次治疗。全身热疗•临床观察指标•１．观察治疗前后血常规、尿常规、生化指标、心肺功能、肿瘤标记物及免疫功能等变化。•２．观察实体瘤的变化、疼痛、一般状况以及副反应发生的情况。全身热疗•全麻或者深度镇静下实施•风险高，难度大体腔灌注热疗体腔非循环灌注热疗（同深部热疗）体腔循环灌注热疗（一）适应证•１．晚期恶性肿瘤伴发的胸腔积液；恶性心包积液；胸膜有弥漫性癌性结节者恶性胸腔积液。•２．晚期腹盆腔肿瘤，术前或姑息治疗。•３．腹盆腔恶性肿瘤手术发现冲洗液癌细胞为阳性者。•４．腹盆腔恶性肿瘤术中发现肿瘤侵及全层或淋巴结转移或广泛器官、肠系膜及大网膜转移。•５．癌性腹膜炎。体腔灌注热疗（二）禁忌证•１．恶病质，伴有发热，体温升高，伴有明显感染者。•２．有出凝血功能障碍者，严重的心肺功能障碍者。•３．各种原因引起的腹腔严重粘连导致穿刺入肠管的危险性增加。肿瘤热疗的疗效评价实体肿瘤RECICST1.1•体腔积液：•１．完全缓解（ＣＲ）：胸（腹、盆）腔积液完全消失，并维持４周以上。•２．部分缓解（ＰＲ）：50%≤胸（腹、盆）腔积液消退＜100%，并维持４周以上。•３．稳定（ＳＤ）：胸（腹、盆）腔积液消退50%或增加≤25%，并维持４周以上。•４．进展（ＰＤ）：胸（腹、盆）腔积液增加≥25%。患者生活质量（１）体重：体重增加７％，并保持４周以上，不包括（第三间隙积液）认为有效；其他任何情况认为无改善（２）疼痛：数字评分法（VAS）疼痛评分比基线提高≥50%，并持续4周以上，认为有效；任何恶化情况，并持续4周以上，认为无效；上述情况以外的情况，认为稳定。（３）身体一般状况：根据KPS评分，比较治疗前和治疗后的生活质量，评分≥10分为生活质量改善，变化在10分以内为生活质量稳定，减少≤10分为生活质量下降。随访•1.热疗的前、中、后应有CT或MRI等客观检查可评价肿瘤经治疗后的改观情况。•2.热疗后1、3、6个月均要进行复查，各项检查的对照观察，了解治疗后的变化和决定后期是否继续治疗。•3.治疗后在半年以上者可3个月或半年复查一次，发现问题，及时治疗。•4.一年后可半年或1年进行一次复查即可。内生场热疗系统：适用于全身除头部以外的实体肿瘤辅助放化疗增敏、增效。内生场热疗系统特色•采用2组不同频率、不同相位的高频源，将四极交叉作用，产生一个均匀的内生干扰磁场来加热。•无有害辐射，热作用局限，定向性高•还可应用于用于各类亚急性、慢性炎症的治疗。对于很多良性病也有一定的效果，如：胸水、腹水、盆腔积液、子宫肌瘤、盆腔炎、前列腺炎等炎症及各种原因引起的疼痛。