肿瘤病人疼痛的护理

一、概述——癌症疼痛治疗现状•定义：癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。•发生率：晚期癌症患者的疼痛发生率约50%~60%，其中1/3为中度疼痛。•重视癌症疼痛治疗的意义：对病人给予减轻疼痛为主的姑息治疗，对家属给予安慰，改善病人及家属的生活质量，对医护人员提高综合处理及人文关怀的能力。癌痛对癌症患者的影响•癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨•癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展–影响睡眠–食欲下降–免疫力下降•慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病•导致患者自杀的重要原因之一疼痛列入第五大生命指征•2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出“消除疼痛是患者的基本人权”•2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛疼痛评估的原则•相信患者的主诉•询集全面、详细的疼痛病史•注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素•仔细的体格检查•评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容•疼痛部位及范围•疼痛性质•疼痛程度•疼痛发作的相关因素•疼痛对生活质量的影响•疼痛治疗史癌痛评估方法•疼痛强度评估–根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）–数字分级法（NRS）–目测模拟法（VAS）–脸谱法（Wong-Baker脸）评估疼痛程度的分级法(1)•简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法(3)•数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910评估疼痛程度的分级法(2)•视觉模拟法(VAS、划线法)无痛最痛7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识三、癌痛治疗癌症疼痛治疗的主要目的•持续有效地消除疼痛•降低药物的不良反应•将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低•最大限度地提高生活质量癌痛治疗的最终目标•疼痛完全消失，持续无痛，白天能安静休息，夜间能平稳入睡•日常能自由活动，生活质量恢复正常•晚期肿瘤病人能在平静和尊严中去世常见癌痛治疗方法•针对肿瘤病因的治疗：手术、化疗、放疗等方法，使肿瘤体积缩小，减轻疼痛。•镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果•其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术、精神心理疗法常见癌痛治疗方法镇痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物轻度疼痛中度重度WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节按阶梯给药•选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯•不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物•第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因第一、二阶梯用药有‘天花板效应’•以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”现在强调选择药物的原则是达到最大的镇痛效应，最小的副作用，最好的功能，最高的生活质量。口服给药•是主要的、首选的给药途径•简单、经济、易于接受•稳定的血药浓度•与静脉注射同样有效•更易于调整剂量、更有自主性•不易成瘾、不易耐药按时给药•即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛•而不是按需给药•保证疼痛连续缓解现在更主张对持续性疼痛给与控缓释药物，对暴发性疼痛临时加用起效快，作用强的速释药物。个体化给药•对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量•凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量•按阶梯给药法并非一成不变，对一个就诊时就呈剧烈疼痛的患者，应立即给予强效镇痛药物•骨转移性疼痛、神经病理性疼痛在用阿片类药同时，根据患者疼痛原因加用辅助药物注意具体细节•对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应•目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量•镇静•开始使用吗啡时，一般持续2-5天，比较轻微，少数发生嗜睡和精神错乱•鼓励家属多与患者交流并协助生活护理。•恶心呕吐1、一般一周内都能耐受2、轻度症状用：胃复安，氯丙嗪。3、重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼•便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。预防方法：1、多饮水，多食含纤维素的食物。2、用缓泻剂，如番泻叶泡服、果导片2片qN.•药物过量，呼吸抑制1、用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制2、解救方法：（1）建立通畅呼吸道（2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg.•尿潴留1、尿潴留的发生率一般低于5%2、治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要时导尿。•度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会产生幻觉，易成瘾。•止痛作用弱，为吗啡的1/3~1/4•止痛作用短暂,可维持2.5~3.5h。•代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长（3~18h)，毒性很大。•肌注不符合三阶梯止痛原则•WHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况•中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁用度冷丁•口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选护理肿瘤病人疼痛护理七法心理护理药物疗法非药物疗法音乐疗法社会支持健康教育基础护理心理疗法心理疗法•心理护理——护理人员应和病人建立良好的护患关系，关心、体贴、理解病人。评估病人的心理状态，了解病人的性格和特点;主动与病人交谈，倾听病人的主诉，调动病人积极的心理因素鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，取得病人信任，增加病人的安全感;淡化病人角色，鼓励病人进行力所能及的活动，争取家属及社会的配合。运用各种方法分散病人注意力，使其心态平和，减轻疼痛。基础护理•基础护理Marin认为“舒适是所有癌症病人的主要需求”。舒适可使病人身心疼痛减轻到最低程度。护理人员要为病人创造一个安静、整洁、空气新鲜、温度及湿度适宜的病室环境。协助病人采取舒适的体位，保证其充分的休息和睡眠。大多数癌症晚期病人丧失自理能力，护理人员要加强基础护理，满足病人最基本的生活需要。做好病人皮肤、口腔、呼吸道、泌尿道等系统的护理，防止并发症的发生。药物疗法•止痛药是缓解癌症疼痛的主要措施，因此护理人员要掌握止痛药的给药原则及止痛药的用法、剂量及适用范围。第一阶段(轻度疼痛)口服非麻醉性止痛药(非甾体类抗炎镇痛药)，如阿司匹林、对乙酰氨基酚等;第二阶段(中度疼痛)按顺序加用弱麻醉性止痛剂，如可卡因、曲马朵等;第三阶段(重度或难以忍受的剧痛)使用麻醉性止痛药，如吗啡、哌替啶等。口服给药是最方便、不良反应小、病人最易接受的给药途径。不能口服者采用其他途径给药，如直肠用药、皮下注射或静脉注射。根据药物的血浆半衰期定时给药。止痛药下一剂量的给予应在前一剂量药效完全消失之前，以降低机体耐受性和依赖性。病人对止痛药的敏感度有个体差异，因此止痛药没有标准剂量，能控制病人疼痛的剂量就是正确的剂量。阿片类药物的不良反应最常见的是便秘。护理人员应指导病人合理饮食，多饮水，必要时给予缓泻剂。密切观察病人的其他不良反应，如呼吸抑制、嗜睡、恶心、呕吐、药物依赖、精神依赖等。非药物疗法•皮肤刺激法：给予病人的皮肤适当刺激能减轻疼痛。•按摩法：对疼痛部位适度按摩，可改善局部血液循环，促进代谢产物的排泄，使肌肉充分松弛，减轻疼痛。•皮肤电刺激法：对接近疼痛部位的交感神经进行皮肤表面电刺激可解除疼痛。•冷热疗法：利用低于或高于人体温度的物质作用于人体表面，通过神经传导引起皮肤和内脏器官血管的收缩和舒张，改变机体各系统体液循环，减轻疼痛。音乐疗法•音乐疗法音乐能使人身心放松，消除不良体验。抑制各种压力反应，使心情平静，身心愉悦。护理人员要根据病人的爱好、文化程度、年龄、精神状态、情绪选择适宜的音乐，以分散病人注意力，达到缓解疼痛的目的社会支持•社会支持——为病人提供家庭式病房，使其感到温馨。满足病人身心需要，鼓励病人参加社会活动，进行适当的体育活动，争取亲人朋友和社会的支持。采用现身教育法，让乐观的癌症病人用自身的经历去鼓励其他病人，以提高病人战胜疼痛的信心。健康教育•健康宣教：病人对癌痛知识及疼痛的治疗认知程度不足，大部分病人害怕止痛药成瘾而忍受疼痛的折磨，不主动向医务人员诉说，也不愿接受药物治疗。护理人员应耐心向病人及家属讲解癌痛止痛及控制药物反应方面的知识。强调疼痛处理的重要性，解除病人应用止痛药的误区，消除病人担心应用止痛药成瘾的恐惧心理，告知其疼痛控制后停药，即使成瘾也可以治疗，使病人积极配合治疗。谢谢！