舌癌的手术配合

舌癌的手术配合舌的形态•舌分为舌体和舌根两部分二者之间在舌背以向前开放的“V”形界沟为界。•舌体占舌的前2/3，为界沟之前可游离活动的部分，其前端为舌尖。•界沟的尖端有一处小凹称舌盲孔，是胚胎时期甲状舌管的遗迹。•舌根占舌的后1/3，以舌肌固定于舌骨和下颌骨等处。•舌根的背面朝后对向咽部，延续至会厌的腹侧面。舌的解剖舌癌概述•舌癌是最常见的口腔癌，男性多于女性。舌癌多数为鳞癌，尤其在舌前三分之二部位，腺癌较少见，多位于舌根部，舌根部有时也可发生淋巴上皮癌及未分化癌。舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处，常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致使舌运动受限，使说话、进食及吞咽均发生困难。舌癌向后可以侵犯舌腭弓及扁桃体，晚期舌癌可蔓延至口底及颌骨，使全舌固定。舌癌诱发因素舌癌图片手术背景及优势•口腔癌是临床上较为常见的恶性肿瘤之一，在行肿瘤根治性切除手术的同时，需对手术造成的组织缺损进行修复重建。在进行修复重建时，既要重建缺损部位的功能和外形，也要重视减少组织供区在功能和外形上的损害。近年来游离股前外侧皮瓣因其血管蒂长、口径粗、可切取面积大及供区隐蔽等独特的优点，成为目前口腔颌面恶性肿瘤术后软组织缺损修复的皮瓣供区之一，为提高患者的生存率和生存质量创造了有利条件。•随着显微外科技术的发展,游离组织瓣移植已被公认为是一种头颈部缺损安全有效的修复手段,它能修复重建几乎所有的头颈部软组织。而游离股前外侧皮瓣柔韧,厚薄适中,血管丰富,抗感染能力强,修复口腔颌面部缺损外形满意,皮瓣成活率高,可极大地改善患者的美容和面部功能。了解手术方式、手术部位与体位的关系是正确摆放体位的前提。患者取仰卧位,在其肩下垫软枕,头部稍后仰偏向健侧,头圈固定头部,颈部不宜悬空。双上肢以所铺中单包裹,自然固定于身体两侧,注意保护静脉穿刺部位。因手术时间长,在骶尾部骨隆突处术前常规粘帖减压贴,并垫硅胶垫,以改善局部血液回流,防止发生压疮。手术体位安置手术方法•手术医生分病灶切除组和股前外侧皮瓣制备组，同时进行。•按骨科要求消毒皮肤，铺无菌巾。•病灶切除组切除肿瘤组织并行颈淋巴清扫时，游离颈外静脉，保留甲状腺上静脉、面总静脉留作受区静脉备用；游离面神经下颌缘支，保留颌外动脉近心端作受区动脉备用。•股外侧皮瓣断蒂、按照旋股外侧动脉降支——颌外动脉、旋股外侧动脉降支伴行静脉——面总静脉／颈外静脉，分别行血管端端吻合，勒血试验皮瓣静脉回流良好。•皮瓣经口底、下颌骨内侧隧道至口腔内，注意勿扭转血管蒂，修整外形后与病灶切除后的术创创缘对位缝合，修复缺损。•置负压引流硅胶管，缝合皮下、皮肤，至术创缘固定。•大腿创面直接拉拢缝合，置负压引流。预防感染与环境准备•感染是影响皮瓣移植成活率的重要因素。•选择高洁净度、宽阔的层流手术间。•口腔手术和口内域，属II类手术切口，而股前外侧皮瓣术区属骨科I类无菌切口，所以安排在千级标准洁净手术间。•显微手术时，保持室温22-26°C，避免因寒冷引起血管收缩，不利于血管的分离和吻合。•术中严格控制人员流动和开门次数,尽量减少参观人数,防止其他手术间人员随意进入,以减少对术中空气的污染,降低手术患者的感染率。术中严格遵守无菌技术和无瘤手术原则,器械护士除密切配合手术外,还应加强对手术无菌台的管理,如手术时间过长应在手术台上加盖无菌巾,保持其干燥无菌。•原发灶区与供区器械、物品严格分开使用,切实做好无瘤操作,以减少患者感染和癌细胞扩散的概率。1气管切开2病灶切除+颈部淋巴清扫34游离皮瓣主要步骤皮瓣转移修复+血管吻合+钛板修复气管切开的手术配合物品准备•常规物品：大布包、手术衣、气管切开包•一次性物品：电刀、吸引器皮管、丝线（1、4）各一、11#、23#刀片、7*17○针、7*17△针、5ml注射器•特殊物品：利多卡因、9#气管套管•仪器：电刀、吸引器麻醉方式：局部麻醉手术体位：颈仰卧位气管切开的手术配合1、常规消毒铺巾2、23#刀片在颈前正中线，自甲状软骨下缘至胸骨切迹上缘一横指切开皮肤、皮下组织，电刀、1#线结扎止血3、血管钳沿中线分离，用甲状腺拉钩将舌骨下端肌自白线处两侧分开4、暴露气管5、用11#刀片自下而上，挑开2、3环或3、4两节气管环6、用血管钳或气管撑开钳撑开气管，插入相应的气管套管，检查周围皮肤是否外翻7、7*17△针4#线固定气管套管8、纱布包扎固定手术配合物品准备•常规物品：大布包、手术衣、大洞巾、中单包•器械准备：上颌骨器械包、小手术包、咬骨钳、榔头、骨凿、持骨钳、骨膜剥离器、线锯、骨锉、骨剪、开口器一套、拉舌钳、拔牙钳、钛板工具、钛板螺钉、电钻、显微器械、抗凝碗2只、尺子、记号笔•一次性物品：电刀、吸引器皮管、丝线（1、4）若干、11#、23#刀片、20ml注射器、骨蜡、动脉穿刺软针、负压球、血管缝线8-0或9-0若干•抗凝液：温生理盐水500ml+2%利多卡因10ml+肝素钠1支•仪器：7500型电刀或PC型电刀、吸引器•冲洗液：蒸馏水、1%PVP碘麻醉方式：全身麻醉手术体位：颈仰卧位特殊器械显微器械拔牙钳上颌骨包钛板工具特殊器械仪器7500型电刀常规消毒、铺单，大腿游离皮瓣处按骨科要求铺单，原发灶处按头颈要求铺单。连接2把电刀上下各固定一把，吸引器连接在头上。手术配合病灶切除配合洗手护士提前洗手，准备用物，协助手术医生铺巾，暴露手术部位，连接电刀、吸引器。用1%PVP碘消毒口腔，递刀片和纱布切开皮肤，皮下组织，暴露舌部肿瘤及浸润组织，用蚊式钳止血，1号线结扎，暴露面动脉和面静脉，游离部分肿瘤侵犯下颌骨，扁桃体剥离子剥去骨膜，用持骨钳持住标本处骨瓣，线锯锯断下颌骨，取下标本，递尺子测量切下的骨瓣长度，用蒸馏水冲洗伤口，医生更换手套颈部淋巴清扫手术配合1、延长手术切口至颈部2、切开皮肤、皮下及颈阔肌，游离皮瓣上至下颌骨下缘，下至锁骨，内至颈中线，外至斜方肌前缘3、游离胸锁乳突肌：沿胸锁乳突肌前、后缘分别纵行切开颈深筋膜浅层，在胸锁乳突肌深面潜行解剖，游离胸锁乳突肌4、清除颈前三角区：暴露喉返神经，清除气管食管淋巴结，切除带状肌肉，清除二腹肌及腮腺下区淋巴结5、冲洗创面，彻底止血，放置引流管，缝合创口颈淋巴结分区•颈淋巴结包括颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，1991美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区：•第Ⅰ区(Level1)包括颏下及颌下淋巴结。•第Ⅱ区(LevelⅡ)为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。•第Ⅲ区(LevelⅢ)为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同Ⅱ区。•第Ⅳ区(LevelⅣ)为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同Ⅱ区。•第V区(LevelV)为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。•第Ⅵ区(LevelⅥ)为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。颈淋巴结分区取股前外侧肌皮瓣•根据病灶大小在大腿前部中点处作纵形切口，直达深筋膜深面。在股直肌表面翻起切口外侧皮肤，寻找进入深筋膜的穿支血管。•钝性分离股直肌和股外侧肌之间的肌间隙，将股直肌向内则牵拉，确认自旋股外侧动脉降支供应大腿前外侧皮肤的肌皮穿支或隔皮穿支。•发现穿支后，1号线结扎，分离穿支发往股外侧肌的细小分支，直至旋股外则动脉降支的根部。•分别向内侧和外侧牵拉股直肌、股外侧肌，结扎降至远端和期发往临近肌肉的分支，获取血管蒂，切开皮瓣边缘将皮瓣与阔筋膜一并翻起，完成皮瓣制备。•取下皮瓣，温抗凝液浸泡。•原发病灶切除后，进行皮瓣修复。•止血缝合股前外侧肌皮瓣受区组供区组显微手术配合及皮瓣修复•切口周围用四块纱布重新铺一术野,更换所用器械及敷料,手术医生更换手套。•冲洗手套以免滑石粉带入血管腔内形成血栓。•切断的旋股外侧动静脉分支，与指定血管吻合，在吻合血管前配置好抗凝液，用20毫升注射器抽取配上软针头备用。•8-0无损伤线间断缝合，吻合血管时精力高度集中,不断冲洗血管腔,防止血管痉挛和血凝块的形成。显微手术配合及皮瓣修复•无损伤缝线因肉眼较难观察,传递针线时应医护共同确认后再交接，缝针用过后及时与巡回护士清点并交巡回护士按锐器处理。•血管吻合完毕观察皮瓣血运良好,再将皮瓣塑形修复口腔颌面缺损。•钛板螺钉固定下颌骨。•颈部切口逐层缝合,常规放负压引流管引流,引流管放置应避开血管吻合口。手术配合要点洗手护士配合要点1、手术物品准备较多，术前查阅资料，熟悉手术步骤，提前做好准备2、手术配合要井然有序，不要慌乱3、所有手术器械敷料等与巡回护士清点仔细，核对无误，特别是血管吻合的缝针4、严格执行无瘤原则，严格区分“有瘤区”和“无瘤区”，切瘤前器械与切瘤后器械分开放置手术配合要点巡回护士配合要点1、准备好各种仪器设备及体位垫，检查性能完好。2、及时调节好温湿度，保证手术需要。3、手术时间较长，注意保护患者皮肤，做好压疮防护。4、与洗手护士共同清点所有器械敷料，添加物品及时做好记录，避免遗漏。5、控制手术间的参观人数，尽量减少发生感染的诱发因素。