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1第五节舌诊2一舌诊基础舌诊是中医辨证不可缺少的客观依据。3（一）舌的表面形态舌以肌肉为主体，内有丰富的血络和筋络。舌表面是一层半透明粘膜，便于观察气血的盛衰和运行情况。舌粘膜乳头的变化，是舌象变化的基本因素之一。舌分为上、下两个面。上面圆隆称舌背。舌背上由人字形的界沟将舌分为前方的舌体，后方约舌根。舌体的前端渐窄，称为舌尖。舌的下面正中有舌系带，为一粘膜皱襞。舌系带下端的两侧各有一小隆起，称舌下阜，有下颌下腺管，舌下腺管的共同开口。在舌下阜的后外侧，各有一粘膜皱襞，即舌下襞，其深面有舌下腺。4舌的组织结构舌面覆盖着一层半透明的粘膜，粘膜皱折成许多细小突起，称为舌乳头。舌乳头：根据乳头形态不同，分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种，其中丝状乳头与蕈状乳头对舌象形成有密切关系，轮廓乳头、叶状乳头与味觉有关。舌的结构:舌的上面称舌背，下面称舌底，舌背又分为舌体与舌根两部分，以人字沟为分界。伸舌时一般只能看到舌体，它是中医舌诊的主要部位。习惯上将舌体的前端称为舌尖；舌体的中部称为舌中；舌体的后部、人字形界沟之前称为舌根；舌两边称为舌边。舌体的正中有一条纵行沟纹，称为舌正中沟。舌的主要功能:辨别滋味，调节声音，搅拌食物，协助吞咽。5放大的舌尖粘膜乳头形态1、菌状乳头：如圆球形突起的是菌状乳头。乳头内的血络清晰可见，正常舌的菌状乳头内，血络呈栅栏状或树枝状分布。2、丝状乳头：在菌状乳头周围形如软刺的乳白色突起是丝状乳头。丝状乳头复盖于整个舌面，是形成舌苔的主体。6舌的组织结构舌表面覆以粘膜，内有舌肌，组织结构可分三层。粘膜层、固有层和肌层。71．粘膜层舌粘膜层通常分四层，由浅向深为：（1）角化层；（2）颗粒层；（3）棘细胞层（4）基底层；由于粘膜层的组织结构特点，决定了其新陈代谢活跃，细胞更新速度较快，约每3天更换一次，为体内氧化代谢最活跃的场所之一。因此，体内各系统的紊乱均可在舌上粘膜层反映出来。2.固有层位于粘膜层下，由结缔组织构成，其间包含有血管、淋巴管、神经和舌腺管等，可见到少量淋巴细胞，在舌背部的固有层形成许多大小不等的真皮乳头，伸入粘膜上皮层。93.肌层肌层位于固有层下，由骨骼肌组成肌束，肌束之间有少量结缔组织，其间可见血管与神经10（二）舌诊原理及舌面的脏腑分部1．舌与脏腑经络的关系①脾足太阴之脉，连舌本，散舌下；肾足少阴之脉，挟舌本；肝足厥阴之脉，络于舌本；心手太阴之别，系舌本。②而在五脏六腑中，心和脾胃与舌的关系更为密切，③舌为心之苗，又为脾之外候，而舌苔乃胃气熏蒸所生112.舌面的脏腑分部舌象不仅可以反映整体病变，而且每一内脏又在舌面上有其代表性反映区。12《伤寒指掌·察舌辨证法》还有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律，但并非绝对，还需结合其它症状，加以分析辨别。13二、舌诊的方法和注意事项（一）舌诊体位和伸舌姿势望舌时患者可采取坐位或仰卧位，但必须使舌面光线明亮，便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。14（二）诊舌的方法1、观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧，后舌根。先看舌质，再看舌苔。如果一次望舌判断不清，可令病人休息3～5分钟后，重复望舌一次。2、除了望诊了解舌象外，还必须配合其它诊察方法。刮舌法和揩舌法。15（三）诊舌的注意事项1、光线影响望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线要直接照射到舌面。2、饮食或药品影响饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为“染苔”。如饮用牛乳、豆浆等可使舌苔变白，蛋黄、核黄素可将舌苔染成黄色。3、口腔对舌象的影响16三、舌诊的内容和正常舌象（一）舌诊的内容舌诊包括望舌质和望舌苔两部分。•舌质，是舌的肌肉、血管神经组织，•舌苔是舌面上附着的一层苔状物。17其舌质应为：淡红明润，胖瘦适中，柔软灵活；其舌苔为：薄白均匀，干湿适中，不粘不腻，揩之不去机理：由于粘膜下层及肌层中血管及血运十分丰富，使舌肌呈红色，透过一层白色明带有角化的粘膜面，而形成正常的淡红色舌质。正常舌象淡红舌/薄白苔18（二）舌象的生理变异①年龄性别因素②体质禀赋因素③气候环境因素19第二节、望舌质神、色、形、态、舌下络脉。20一、舌色淡白舌：主寒证、虚证。红舌：主热证。绛舌：主热入营血或阴虚火旺。紫舌：主气血运行不畅。青舌：主寒凝或瘀血。舌质色的变化与血液循环、体液状况、及机体生理失调、组织细胞代谢障碍有密切关系。如全身机体代偿机能失调或机能不足时，就可能出现气虚的舌象；机体消耗过甚，影响到某些重要物质缺乏时，就出现阴虚的舌象。212淡白舌[舌象特征]较正常舌色浅淡，甚至全无血色者为淡白舌。[临床意义]主气血两虚，阳虚现代研究：淡白舌多与组织水肿、毛细血管收缩、血液减少，血流缓慢等因素有关，常见于贫血，或蛋白质缺乏，尤其是白蛋白缺乏者，亦可见于消化系统功能紊乱，或内分泌机能不全，如肾上腺皮质机能不全等。22淡白舌鉴别舌淡白瘦薄，光莹，多属气血两亏舌淡白胖嫩、湿润，多为阳虚、寒证233红舌[舌象特征]较淡红舌为深，甚至呈鲜红色者为红舌[临床意义]主热证[现代研究]:红舌与毛细管扩张，血液量增加，血液浓缩等因素有关，常见于现代医学感染发热性疾病的中期、高血压、糖尿病、甲状腺机能亢进、结核病、癌肿等24红舌鉴别舌鲜红有裂纹，少苔或无苔，则属虚热证舌鲜红起芒刺，舌苔黄厚，多属实热证254绛舌[舌象特征]较红舌色更深者为绛舌[临床意义]1、热入营血2、阴虚火旺3、血瘀[现代研究]:绛舌与毛细管扩张，血液量增加，血液浓缩等因素有关，绛舌常见于现代医学感染发热性疾病的极期、败血症、烧伤、恶性肿瘤、肝硬化、尿毒症、结核病等。26绛舌鉴别舌绛少苔而津润，多为血瘀舌绛或有裂纹，少苔或无苔，为阴虚火旺舌绛或有芒刺，为热入营血275紫舌[舌象特征]舌质色紫，即为紫舌[临床意义]1、热盛血滞2、寒凝血瘀[现代研究]:紫舌常见于现代医学门静脉性肝硬化、肝癌、高血压、冠心病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、心力衰竭、过敏性紫癜等。28紫舌鉴别紫舌干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞淡紫或青紫湿润，为寒凝血瘀29青舌[舌象特征]舌色如青筋色，称为青舌[临床意义]1、寒凝阳郁，2、瘀血[现代研究]：青舌可能与静脉瘀血，或缺氧而致还原血红蛋白增加等因素有密切关系，可见于心力衰竭、酒精中毒性肝硬化、阿狄森氏病、结节性动脉周围炎、癌肿、血中寒冷凝集素增高等症。30青舌鉴别全舌青色，多为寒邪直中肝肾，阳郁不宣31舌色主病鉴别类型舌色主病淡白色较正常淡虚证：气血两虚寒证：阳气虚、阴寒盛红舌较正常淡实热证：热毒伤津虚热证：阴虚内热绛舌deepred深红实热证：热毒炽盛虚热证：阴虚火旺紫舌purple紫而干枯少津热证：热毒炽盛、阴液耗损青紫湿润寒证：寒盛血瘀紫有斑点瘀血证：瘀血之征二、舌形•舌形包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等。33老嫩比较[舌象特征]：舌质纹理粗糙，坚敛苍老为舌质纹理细腻，浮胖娇嫩为老舌嫩舌[临床意义]:老舌不论苔色如何，多属实证嫩舌不论苔色如何，多属虚证34胖大[舌象特征]舌体较正常舌增大，伸舌满口的为胖大舌[临床意义]1、阳虚水湿内停，2、或湿热内蕴1、舌淡白胖嫩，苔水滑，为脾肾阳虚，水湿内停2、舌红而胖大，苔腻者，属湿热蕴结35肿胀[舌象特征]舌体胖大，甚至肿胀满口，不能回缩，为肿胀舌。[临床意义]心脾热盛、中毒。[现代研究]：肿胀舌可见于感染发热性疾病、传染性疾病、舌炎、舌癌、舌血管病、酒精中毒、食物或药物中毒。36瘦薄舌比较[临床意义]1气血两虚，2阴虚火旺1、舌色淡而瘦薄，多是气血两虚2、舌红绛干燥而瘦薄者，多属阴虚火旺津伤[现代研究]：瘦薄舌常见于贫血及各种慢性消耗性疾病。37•点是指鼓起舌面的红色或紫红色星点。皆为热毒炽盛之象。（三）点舌38芒刺舌芒刺是指舌乳头高起突起舌面，形成小芒刺，为邪热亢盛所致。[现代研究]：由于粘膜固有层中血管充血扩张，致蕈状乳头肿胀，充血而成。39裂纹舌[舌象特征]舌面上有多少不等，深浅不一，呈纵形、井形、爻字形、脑回状等各种形态的明显沟裂，称为裂纹舌。[临床意义]1、热盛伤阴2、血虚失调3、脾虚湿侵精微不濡养1、舌红绛有裂纹，属热盛伤阴2、舌淡白有裂纹为血虚不润3、舌淡白胖嫩，边有齿痕，有裂纹40裂纹舌现代研究•裂纹为舌乳头融合及分离而造成的裂隙，可能与舌粘膜萎缩有关；•裂纹舌常见于高热、脱水、营养不良等。41（五）齿痕舌[舌象特征]舌体边缘有牙齿压迫的痕迹，称为齿痕舌或齿印舌[临床意义]1、脾虚2、湿盛3、湿热痰浊蕴盛1、舌淡红2、舌淡白湿润3、舌红而肿胀满口42齿痕舌现代研究齿痕舌常见于水肿、贫血、慢性肾炎、维生素B族缺乏、舌肌张力减弱等症。43瘀瘀点（斑）[舌象特征]舌面上可见大小不等、形态不一的青紫色或紫黑色斑点或斑块，不突出于舌面，称为瘀点或瘀斑。[临床意义]血瘀。外感热病舌见瘀斑，为热入营血内伤杂病舌见瘀斑，为血瘀之征[现代研究]:常见于肝胆道炎症、肿瘤、过敏性紫癜、各种心脏疾患等。44舌形主病鉴别类型形之特征主病老舌舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗者，为苍老舌多见于实证嫩舌舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌多见于虚证胖大较正常舌体胖大，分为胖嫩、肿胀胖嫩舌：阳虚证、寒证、湿证肿胀舌：热证、中毒瘦薄舌体瘦小而薄气血两虚－色淡、阴虚火旺证－色红绛干燥芒刺舌面乳头高起，摸之棘手热邪亢盛裂纹舌有裂纹热盛伤阴、阴液亏虚、血虚证、脾虚湿浸精微不濡养齿痕舌边见牙齿痕迹脾虚证、寒湿证、阳虚湿停证45三、舌态•舌态指舌体的动态，包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。46（一）痿软舌[舌象特征]舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵，称为痿软舌，又称“舌痿”。[临床意义]1、气血亏虚2、热盛津伤3、阴亏已极1、舌质淡而痿软2、新病舌干红而痿软3、久病舌红绛而痿软47（二）强硬舌[舌象特征]舌体板硬强直，运动失灵，以致语言骞涩，称为强硬舌，又称“舌强”。[临床意义]1.高热伤津或热入心包，强硬＋舌红绛2.肝风夹痰，强硬＋舌胖大苔厚腻3.中风或中风先兆。强硬＋舌淡红或青紫（无图）[现代研究]:强硬舌常见于脑血管意外、面神经麻痹及各种原因所致的神经系统损害。48（三）歪斜舌[舌象特征]舌体伸出时偏向一侧，称为歪斜舌。[临床意义]中风或中风先兆。[现代研究]:歪斜舌常见于脑血管意外、面神经麻痹、舌下神经麻痹等神经系统损害。49（四）颤动舌[舌象特征]舌体震颤抖动，不能自主，称为颤动舌，又称为“舌战”。[临床意义]气血两虚、热极生风久病舌颤、蠕蠕微动，舌色淡白者，多为气血两虚或阳虚。外感热病舌颤，习习煽动，舌红绛者，多属热极生风，或见于酒毒病人。[现代研究]:舌颤常见于震颤麻痹综合征及其他原因的神经系统损害。50（五）吐弄[舌象特征]舌伸出口外者为吐舌；舌微露出口，立即收回，或舔口唇四周，掉动不停，称为弄舌。[临床意义]心脾有热。吐舌多见于疫毒攻心或正气将绝。弄舌多见于小儿智能发育不全。[现代研究]:吐弄舌常见于高热、毒菌血症或伸舌样痴呆等。51（六）短缩舌[舌象特征]舌体紧缩不能伸长，称为短缩舌，又称“舌卷”。[临床意义]1、寒凝筋脉，2、热盛伤津3、气血俱虚。[现代研究]:短缩舌常见于脑血管意外、严重感染、舌肌萎缩、疾病晚期极度衰竭者。1、短缩＋舌淡紫或青紫湿润2、短缩＋舌红绛干燥3、短缩＋舌淡白胖嫩52舌态主病鉴别类型态之特征主病痿软舌体软弱，伸卷无力(同于瘦薄舌)气血亏虚－淡白无华；热盛伤阴－红绛少苔或无苔。强硬舌体强硬不灵活，伸屈不利热入心包；高热伤津；风痰阻络。歪斜舌体偏斜一侧中风；中风先兆；颤动舌体不自主的颤抖肝风内动（气血亏虚；热极风动）吐弄舌伸出口外，久不回缩，称为吐舌；舌反复伸出舔舌，又立刻收回口内，称为弄舌心脾热盛短缩舌体紧缩，不能伸出无论虚实，病危反映53舌下络脉粗张[舌象特征]舌系带两侧可见两条较粗的青紫色脉络，即舌下络脉粗张。[临床意义]气滞血瘀。舌下络脉色紫黑、曲张、粗大隆