外科休克2

外科休克Shock外科休克概述定义病因和分类病理生理临床表现诊断监测治疗原则一、定义休克是多种病因引起机体有效循环血量急剧减少（不足）、组织低灌流和缺氧时呈现的一种细胞功能紊乱综合症二病因和分类心泵作用降低心源性休克心填塞性休克血容量不足出血性休克失液性休克血管功能（容积）失常感染性休克过敏性休克神经源性休克细胞性休克三、病理生理（一）微循环障碍1、缺血期（少进少出）2、淤滞期（多进少出）3、弥散性血管内凝血（DIC）期（不进不出）（二）代谢变化微循环障碍使组织细胞氧摄取利用率降低。（三）重要器官系统变化1、胃肠肠粘膜受损，肠菌及其毒素进入门静脉血流；网状内皮系统功能降低，又入体循环内毒素血症胃粘膜缺血氢离子内流胃及十二指肠应激性溃疡2、肾肾血流量肾小球滤过率，肾小管回收水钠肾血管收缩肾小管细胞受损，肾小球滤过率急性肾衰3、心有效循环心率心肌收缩心输出量病情进展心功能下降、心衰4、脑低血压、缺氧、碱中毒或酸中毒引起脑微循环障碍，大脑皮质先功能改变烦躁不安或淡漠抑郁缺血重缺血性神经元病，细胞受损、间质水肿昏迷5、肺过度换气致呼碱换气不足致呼酸肺微循环内微栓形成、内皮细胞受损，肺泡功能动脉血氧分压（PaO2）休克肺（成人急性呼吸窘迫综合症）四、临床表现意识皮肤血压脉搏、呼吸尿量五、诊断（一）诊断标准1、①脉搏细速（＞100次/min）或不能触知②外周微循环灌注不足表现，如面色苍白皮肤粘膜紫绀、肢冷、外周静脉塌陷、神志障碍、尿少等③尿量＜30ml/h2、①血压＜10.6kPa②血压＞10.6kPa，脉压＜2.7kPa1有2项,2有1项以上,诊断休克（二）血流动力学分型冷休克、暖休克（三）休克程度六、监测（一）一般监测休克指数及其意义：休克指数＝脉率（次/分）÷收缩压（mmHg）正常0.5血容量正常休克1.0-1.5血容量减少20%-30%重度休克＞2.0血容量减少30%-50%（二）特殊性监测1中心静脉压CVP2、肺动脉楔压（pcwp）0.8-2.0kPa较CVP更造反映左心房压和左心室舒张末压左心功能、肺循环阻力3、心电图（ECG）心率、心律心肌电解质（三）实验室检查1、血常规2、血电解质3、血气分析4、肾功能检测七、治疗原则（一）救治常规1、体位：头及躯干抬高20°-30°下肢抬高10°--15°2、“4管”：两条静脉输液管（快速补液、测量CVP）一条鼻管给氧一条保留尿管测每小时尿量（二）治疗方法：八大原则1、病因治疗2、恢复有效循环血量先补充平衡盐液先晶后胶，先快后慢３、纠正酸碱及水电解质失衡宁酸勿碱成人中度以上休克补5%碳酸氢钠250-500ml（或公式）一般不补钾，钠、钙、氯酌情补4、血管活性药物的应用首选多巴胺＜10ug/（min.kg）增强心肌收缩力，增加心排出量，扩张肾胃肠血管＞15ug/（min.kg）增加外周血管阻力冷休克：阿托品、山莨菪碱、苄胺唑啉暖休克：间羟胺，不主张用副肾5、激素及其他药物应用地塞米松1-3mg/kg一次静滴甲基强的松龙15-30mg/（kg.d）ATP-氯化镁合剂葡萄糖-胰岛素-氯化钾（极化液）氧自由基清除剂：超氧化物歧化酶（SOD）前列素（PGI2）6、增强心肌收缩力防治快速补液的心衰、肺水肿西地兰0.2-0.4mg/次稀释后缓慢静注，减慢心率7、抗凝治疗肝素、丹参、小分子右旋糖酐潘生丁、阿司匹林补充鲜血等凝血因子8、支持和保护内脏功能胃肠：0.9%NS200ml西米替丁0.6givgttq4h肾：扩溶、利尿、透析等心脏：10%GS500ml，VitC3.0ATP40mg，CoA100mg，RI8U，10%kcl15ml，25%Mgcl25mlivgttst（三）治疗效果血压升至10.6-12KPa,脉压4KPa以上甲床或口唇红润,皮肤转暖尿量增加,50ml/h小结1、休克临床表现：“10个字”2、休克早期诊断：三方面3、休克治疗原则：八项复习思考题1、失血性休克临床表现及急救原则2、感染性休克临床表现及急救原则