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1耳鼻咽喉科第一节鼻科酒渣鼻【诊断】一、临床表现本病好发于中老年人面部，尤其是鼻部。女性较多见，但病情严重者多为男性。自觉症状不重，但有碍美容，部分患者可伴发眼病，包括睑缘炎、结膜炎等。二、检查局部检查可见外鼻皮肤潮红、毛细血管扩张、丘疹、脓疱或结痂，有时伴有鼻部软组织增生(鼻赘)等。三、诊断标准鼻部皮肤潮红，毛细血管扩张，丘疹等改变。【治疗】(一)一般处理避免容易使面部血管扩张的各种因素，如热水浴、蒸汽浴、桑那浴、长时间受冷或烈日暴晒等。忌酒和食辛辣的食物。避免各种含碘的药物和实物。(二)外用药常用局部药物有5％甲硝唑霜剂、l％～5％硫磺洗剂、霜剂或凝胶剂、5％～l0％硫磺软膏、成方灰色洗剂等。每次涂药前先用温水或肥皂水洗尽患处，涂药后用手指按摩l5分钟，每日早晚各一次。(三)内用药四环素内服对本病的丘疹、脓疱、结节以及红斑性病变有明显疗效，对伴发的眼部症状也有一定作用。其他抗生素，如红霉素、2土霉素、氨苄青霉素等也可使用。维甲酸和甲硝唑可用于常规治疗无效者。维生素B2和B6可作为辅助性治疗。(四)其他治疗为消除持久扩张的毛细血管，可采用电凝术、切割术、激光照射，或外用腐蚀剂(如三氯醋酸)等。由于扩张的毛细血管往往交错成网，故在治疗上应多加注意。对鼻赘，可用手术切除肥大的部分，也可酌情选用电外科、冷冻外科、激光外科或皮肤磨削术；对于较大皮赘，可在局麻下将增殖部分切除，止血后植游离皮片。【疗效标准】一、治愈炎症消失，皮肤基本恢复正常。二、好转皮肤毛细血管扩张，潮红减轻。三、未愈皮肤改变无变化。前鼻孔闭塞【诊断】一、临床表现鼻塞几乎是唯一症状，且与其闭塞的程度成正比．新生儿若患先天性双侧前鼻孔闭塞时，则病情危重：其一，新生儿多不会用口呼吸，可发生窒息；其二，哺乳困难，故营养严重障碍；其三，可致吸人性肺炎。二、检查先天性闭塞多为膜性，厚约2～3mm，位于鼻缘向内约l～1．5mm处，中央若有小孔则可稍微透气。三、诊断标准根据临床表现可初诊，检查见有前鼻孔闭塞可确诊。3【治疗】对新生儿先天性双侧前鼻孔膜性闭塞，先以粗针头刺破闭塞膜，再置一短塑料管并妥善固定，以作扩张之用；对后天者，可行前鼻孔整形术。【疗效标准】一、治愈手术后创El愈合，通气良好。二、好转症状好转，通气改善。三、未愈症状与体征同前。鼻骨骨折【诊断】一、临床表现(一)典型表现多有外伤史，常见的症状是局部疼痛，鼻出血。(二)体检鼻梁上段塌陷或偏斜，皮下瘀血。数小时后鼻部软组织肿胀，擤鼻后可出现皮下气肿，触之有捻发感，畸形则被掩盖，但触痛明显。鼻中隔软骨偏离中线，前缘突向一侧鼻腔。若粘膜下出现血肿，则鼻中隔向一侧或两侧膨隆。如继发感染，则引起鼻中隔脓肿，软骨坏死可致鞍鼻畸形。二、检查鼻骨X线侧位拍片可作为诊断根据，显示鼻骨骨折征象。三、诊断标准(一)有外伤史，局部疼痛，鼻出血，鼻梁上段塌陷或偏斜——初步诊断。(二)上述(一)和触之有捻发感——基本诊断。4(三)鼻骨X线侧位拍片，显示鼻骨骨折征象——确定诊断。【治疗】止血、止痛、清创缝合及预防感染等与一般外伤相同。(一)骨折复位：应尽早进行，以免日后错位愈合，复位困难。先将患侧鼻腔上部表面麻醉，用复位器伸人鼻骨下陷处，置于鼻骨之下向上抬，此时常可听到鼻骨复位时所出现的“喀嚓声”。复位器械远端伸人鼻腔的深度不应超过两侧内毗连线，以免损伤筛板，如有鼻中隔软骨脱位，应同步复位。复位后鼻腔内需加填塞，以便起到支撑和止血作用。然后服用止痛剂，并预防感染。(二)鼻中隔血肿和脓肿的处理：血肿内的血块很难吸收，需早期手术清除，以免发生软骨坏死。切口要够大，可按鼻骨骨折整复法做L形切口，彻底引流，术后鼻腔填塞，以防复发，并用消炎药控制感染。【疗效标准】一、治愈症状全部消失，鼻外观无畸形。二、好转症状全部消失或减轻，鼻骨骨折愈合期。三、未愈症状无缓解，骨折没有愈合。额窦骨折【诊断】一、临床表现(一)典型表现有明确外伤史，局部疼痛、鼻出血；泪液外溢，视力障碍；重症者可有脑震荡，硬脑膜外出血等颅脑症状。(二)体检额部触诊可发现前壁骨折，对皮肤破裂者不宜使用探针向深5部探查，以免损伤脑膜。二、检查头部鼻额位及侧位x线拍片可显示骨折部位，必要时可作CT扫描。三、诊断标准(一)有明确外伤史，局部疼痛、鼻出血；泪液外溢，视力障碍——初步诊断。(二)上述(一)，额部触诊可发现前壁骨折——基本诊断。(三)头部鼻额位及侧位X线、CT拍片显示骨折——确定诊断。【治疗】按不同情况决定治疗措施。(一)单纯线型前壁骨折吸出鼻内血块，l％麻黄素滴鼻保持鼻额管畅通，用足量广谱抗生素注射，预防感染。对额部皮肤撕裂者须清洗创口出异物，缝合时保留有活力的皮肤，预防畸形。(二)前壁凹陷型或粉碎型骨折局麻下沿眶上缘作切口，从额窦底部插入弯形止血钳，将凹陷的前壁挑起，窦内不置支持物，缝合切口，注意保持鼻额管通畅，预防感染。(三)复杂性前壁凹陷型骨折剥离额部皮肤创口，扩大手术野，用小钩挑起凹陷的骨片，必要时可自前壁创口检查后壁情况，术后注意事项同前。(四)后壁单纯线型骨折若无硬脑膜外血肿或脑脊液鼻漏，则处理原则与前壁单纯型骨折相同。(五)后壁凹陷型或粉碎型骨折常伴有硬脑膜外血肿。在情况紧急时，可除去额窦后壁，吸出硬脑膜外血肿，初步解除血块对脑组织的压迫。争6取时间，请脑外科医师开颅止血。(六)根据鼻额管损伤情况，应尽量行鼻额管重建术，以恢复额窦功能。【疗效标准】一、治愈症状全部消失，鼻、额外观无畸形。二、好转症状全部消失或减轻，鼻、额骨，胃折愈合期。三、未愈症状仍存在，骨折未愈合，外观有畸形。筛窦骨折【诊断】一、临床表现(一)典型表现有明确外伤史，局部疼痛、鼻出血；视力障碍；病情严重者，可有脑脊液鼻漏；中期可并发化脓性脑膜炎。(二)体检眼部或鼻根部肿胀，鼻腔上部出血，内毗距增宽或塌陷畸形，视力障碍，患侧瞳孔散大，对光反射消失，但间接反射存在。眼底检查多属正常，触诊可发现眶内缘凹陷、鼻额角变锐等。二、检查鼻额位x线拍片及对伤后视力障碍者行视神经骨管拍片，可发现筛窦骨折。但检查阴性结果，不能轻易排除视神经管骨折；必要时作CT扫描，可详细显示眶内、筛窦和视神经管病变情况。三、诊断标准(一)有明确外伤史，局部疼痛、鼻出血；视力障碍——初步诊断(二)上述(一)，有脑脊液鼻漏；患侧瞳孔散大，对光反射消失——基本诊断7(三)鼻额位X线、CT拍片提示筛寞骨折——确定诊断。【治疗】(一)止血对于严重鼻出血、填寨法无效者，可经眶内缘切口结扎筛前动脉。(二)视神经管减压术对视力障碍者应及早行视神经管减压术。在全麻下行鼻外筛窦开放术切口，清除窦内骨折碎片；沿筛前、后动脉孔的连线向后剥离，距内毗眶缘4．5～5cm处即可见视神经骨管内侧缘之隆起部；在手术湿微镜下用小刮匙及，胃凿除去视神经孔内侧壁及下壁施行减压术。(三)预防感染可口服或全身应用敏感抗生素。【疗效标准】一、治愈症状全部消失，无视力受损，骨折愈合。二、好转症状消失或减轻，骨折愈合期。三、未愈症状、骨折愈合均无好转者。鼻前庭炎【诊断】一、临床表现鼻前庭炎是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，分急、慢性两种。急性者，鼻前庭剧痛，局部及其附近皮肤弥漫性红肿或糜烂；慢性者，鼻前庭有痒、灼热、干和异物感，鼻毛脱落稀少，局部皮肤增厚，甚至结痂或皲裂，揭除痂皮可有出小血。二、检查急性期查血常规，白细胞总数增高，中性粒细胞比例偏高。8三、诊断标准(一)鼻前庭剧痛，鼻前庭有痒、灼热、干和异物感——初步诊断。(二)上述（一）及局部及其附近皮肤弥漫性红肿或糜烂；局部皮肤增厚，甚至结痂或皲裂，揭除痂皮可有小出血——确定诊断。【治疗】(一)去除病因。应及时和彻底治愈鼻腔疾病，加强鼻腔保护，避免有害粉尘刺激，改正挖鼻习惯。(二)急性期湿热敷或局部红外线照射。(三)慢性结痂者用3％过氧化氢溶液清除痂皮和脓液，再涂用l％～2％黄降汞软膏或抗生素软膏；渗出较多者，用5％氧化锌软膏涂擦。(四)皮肤糜烂和皲裂处涂以l0％硝酸银，再涂抗生素软膏，每日3次。【疗效标准】一、治愈症状全部消失，局部及其附近皮肤无弥漫性红肿或糜烂。二、好转症状消失或减轻，局部及其附近皮肤弥漫性红肿或糜烂愈合期。三、未愈症状无好转，局部及其附近皮肤弥漫性红肿或糜烂无改善者。鼻疖【诊断】一、临床表现鼻疖是鼻前庭毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症，偶可发生在鼻尖或鼻翼。(一)典型表现患侧鼻前庭内红肿热痛，有时伴低热和全身不适。9(二)体检发病初，鼻前庭出现丘状隆起，周围组织因浸润发硬、发红，局部跳痛和触痛；疖肿成熟后，丘状隆起顶部出现黄色脓点，继而溃破脓液排出。疖肿多单个发病，亦有多个，但多限于一侧鼻前庭。一般在一周内自行穿破而愈。病情严重者可引起上唇和面颊部蜂窝组织炎，表现为同侧上唇、面颊和下睑红肿热痛。二、检查查血常规，常有白细胞总数常增高，中性粒细胞比例偏高，核左移。三、诊断标准(一)患侧鼻前庭内红肿热痛，鼻前庭出现丘状隆起——初步诊断。(二)上述(一)及周围组织因浸润发硬、发红，局部跳痛和触痛——基本诊断。(三)上述(一)、(二)及丘状隆起顶部出现黄色脓点，继而溃破有脓液排出——确定诊断。【治疗】(一)疖未成熟者，可局部热敷，或氦、氖激光局部照射以及透热疗法，以消炎止痛；用l0％鱼石脂甘油棉栓或软膏敷其表面，促其成熟穿破；同时应给予足量抗生素或磺胺类药物；剧痛者可适当服用镇痛剂。(二)疖已成熟者，可待其穿破或在无菌操作下用小探针蘸少许纯碳酸或l5％硝酸银腐蚀脓头，促其破溃排脓，亦可以尖刀挑破脓头后用小镊子钳出脓栓，切开时务必不要切及周围浸润部分，切忌挤压。(三)疖溃破后，局部清洁消毒，促进引流；破口涂以抗生素软膏，即可保护伤口不致结痴。10(四)适当注意休息，多饮水，通大便。(五)慢性病例和屡发者应排除糖尿病，并加强营养和锻炼。(六)合并海绵窦血栓性静脉炎者，必须住院，给予大量抗生素等药物，以及请眼科和神经科医生协助治疗。【疗效标准】一、治愈症状全部消失，疖肿消散、愈合。二、好转症状消失或减轻，疖肿消散、愈合期。三、未愈症状无好转，局部疖肿未消散、愈合。鼻腔及鼻窦异物【诊断】一、临床表现因异物种类、大小、形状、所在部位、刺激性强弱、存留时间的不同，而有不同症状。(一)典型表现1．儿童鼻腔异物多有单侧鼻阻塞，流脓涕有恶臭味和鼻出血等症状。日久可导致贫血和营养不良。2．石块、木块和铁锈类异物常带有泥土，有引起破伤风的可能。3．战时的金属异物引起感染并不多见，但因损伤部位面积较广，位置较深可引起出血，头痛和神经痛或视力障碍等。4．活的动物性异物常有虫爬感，日久可致鼻窦炎、贫血等症状。(二)体检多能发现植物性、动物性或非生物性异物，如果核；玻璃球，橡皮褰、纸卷、钮扣、石块，本块、弹片、枪弹；水蛭和昆虫等。11二、检查(一)鼻镜检查鼻腔异物者，鼻镜检查多能发现存留异物。(二)射线定位检查金属异物行射线定位，必须用包括下颌骨在内的头颅射线拍片，证明无投影偏差时，方能确定异物的确切部位。(三)对较大的金属异物，怀疑波及翼腭窝或颅内时，可行CT检查。三、诊断标准(一)单侧性流脓涕且伴恶臭者——初步诊断。(二)上述(一)及吸出鼻腔分泌物，发现鼻内有肉芽组织形成，探针检查触及异物者——基本诊断。(三)鼻腔、鼻窦射线或CT检查发现异物者——确定诊断。【治疗】(一)一般儿童鼻腔异物须用钩状或环状器械，轻轻从前鼻孔进入，绕至异物后方再向前钩出，切勿用镊子夹取。尤其是圆滑的异物可因夹取滑脱，将其推向后鼻孔或鼻咽部，甚至误吸入喉腔或气管内。(二)动物性异物须先用l％地卡因将其麻醉后，再用鼻钳取出。(三)因爆炸或战伤所致的金属异物，须在明确定位后，经过充分估计和妥善准备，选择相应的手术进路和方法，必要时需在射线荧光屏观察下施行手术取除，方可减少危险性，提高成功率，无症状细小金属异物若不处在危险部位，可不必取出，但须定期观察。【疗效标准】一、治愈症状全部消失，鼻腔、鼻窦异物祛除者。二、好转症状消失或减轻，异物部分或尚未祛除，但不再对机体组织12造成进一步侵害者。三、未愈症状元好转，异物未祛除者。急性鼻炎【诊断】一、临床表现起病较急，初期有鼻