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山东华源矿业有限公司“8.17”事故灾难性质的调查报告矿井概况山东华源矿业有限公司原为新汶矿业集团公司张庄煤矿，1957年投产，依照国家有关政策于2004年3月破产重组成立华源矿业有限公司，现有职工6200人。矿井核定生产能力78万吨／年，为证照齐全的合法矿井。矿井划分为-210m、-450m和-860m三个水平，四个生产采区，四个采煤工作面，十二个掘进工作面。其中-210m水平已基本结束，-450m水平为生产水平，-860m水平正在开拓，2006年瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。“8.17”事故灾难过程2007年8月16日至18日，新泰市柴汶河上游突降大暴雨，新泰市过程降雨量达到262.3mm，且主要集中在17日2时至15时，本时段降雨量占降雨过程的70%左右，从而导致山洪暴发，造成柴汶河水位暴涨，河岸漫溢，冲毁柴汶河河岸约65m，17日14时30分，洪水通过煤层露头和废弃砂立井周边的空洞裂隙，溃入山东华源矿业有限公司矿井井下，到19日7时30分矿井最高水位达到＋92.6m，溃入井下的水量约1260×104m3、砂石和粉煤灰约30×104m3。当班井下共有756人，发现险情后，紧急撤人，有584人安全升井，尚有172人被困井下。“8.17”事故灾难的原因分析这次事故灾难是8月16日至17日“突降暴雨”，引起“山洪暴发”和“河水猛涨”，造成“河岸垮塌”，洪水“溃入井下”，造成淹井，是一起严重自然灾害引发的事故灾难。..\Documents\照片\洪水冲垮堤坝后形成的冲刷区和塌陷区全景.JPG..\Documents\照片\1A5N0129.JPG..\Documents\照片\1A5N0162.JPG..\Documents\照片\1A5N0151.JPG突降暴雨8月16日4时至18日6时，新泰市柴汶河上游突降大暴雨，降水量达到262.3mm，且主要集中在17日2时至15时，占本次降雨量的70%左右。而在8月1日至15日，平均降雨量已达172mm，土壤基本饱和，这些条件为形成洪峰提供了充足的条件。..\Documents\照片\柴汶河被洪水冲袭状况.JPG山洪暴发河岸垮塌处断面上游北、东、南三面环山，地形坡度较大，地表径流迅速，降雨易于汇集，雨水汇集后流速湍急。广泛分布的古老变质岩不利于降水的入渗，形成地表径流，致使该区域遇强降雨形成山洪暴发。..\Documents\照片\被洪水冲断的河流.JPG河水猛涨在上述两个因素和东周水库泄洪的作用下，柴汶河河岸漫溢垮塌处最大洪峰流量1840m3/s，河水最高水位超过河岸高程0.85m。..\Documents\照片\洪水流入东周水库情况.JPG..\Documents\照片\DSCN3003.JPG河岸垮塌河岸垮塌处位于多河交汇处，水流紊乱湍急，洪水对自然河岸形成强烈冲刷；洪水漫溢后，由于河岸土层粘结力差，被洪水快速侵蚀，下部掏空。同时河水通过地下砂层向河岸外渗流，加之河段左岸外侧为古河道，最终导致河岸垮塌。..\Documents\照片\DSCN3040.JPG溃水淹井有1260×104m3水和30×104m3砂石、粉煤灰通过煤层露头和砂立井周边空洞裂隙溃入井下，造成淹井，致使172人被困井下。六条矿井安全管理的软肋1.违规开采防水煤柱，采砂接近煤层露头，形成溃水通道。2.地表水隐患治理措施不力。3.对防范重大自然灾害的认识不够。4．撤人过程存在指挥失误。5.劳动定员管理缺乏标准，井下作业人员多6.名公煤矿与华源矿业有限公司存在透水通道。1.违规开采防水煤柱，采砂接近煤层露头，形成溃水通道一是西都二号煤井违规开采4层煤露头防水煤柱，防水煤柱遭到严重破坏，造成西都二号煤井副井向西约40米至3号溃水点之间的煤层露头及上覆岩、土层垮冒。井下有被洪水冲入的十几公分粗的杨树，充分说明从3号溃水点至西都二号煤井副井有畅通的过水通道。二是2004年以前，由于大量采砂，砂坑面积逐渐扩大，形成了长100米、宽50米、深7米的大砂坑，砂坑边缘已进入华源矿业有限公司二、四层煤露头处，严重破坏煤层露头上覆表土层，虽然近几年进行了回填治理，但回填的矸石、粉煤灰没有经得起此次洪水的冲刷、剥蚀，直接裸露出二、四层煤露头，形成溃水通道。2.地表水隐患治理措施不力近几年以来，虽然华源矿业有限公司对砂坑区域进行了不间断的资金投入和回填治理，但治理仅限于用矸石、粉煤灰填平原采砂坑，使之不再积水及向井下渗水，没有采取根治性措施，致使溃水隐患没有得到彻底消除。3.对防范重大自然灾害的认识不够一是在《华源公司2007年矿井灾害预防处理计划和重大事故应急救援预案》中对地表水害的分析中认为“通过对砂坑的长期回填治理，加大了隔水层厚度，最大限度的减少了地表水的下渗可能，如果不再继续进行挖砂，砂坑的威胁已基本解除”，说明华源矿业有限公司没有把柴汶河溃水列为重大安全隐患，采取针对性的抢险措施。二是虽然华源矿业有限公司始终对柴汶河水情进行巡查，也发现水位上涨，但对可能导致的严重后果，没有引起高度重视，没有对河水可能漫溢河岸处采取加固措施。三是对突降暴雨造成的危害估计不足，没有执行煤炭管理和煤监部门要求的大雨期间停产撤人的要求。4．撤人过程存在指挥失误抢险预案中，未明确柴汶河溃水时的撤人措施。指挥人员对本矿井环节多、作业地点分散、通知和组织人员迅速撤出难度估计不足，在接到柴汶河洪水漫过河岸、井下发现溃水险情报告后，对可能溃入井下的水量估计不足，未能果断作出井下所有人员一次全部撤离升井的决定，而是分三次下达了受威胁区域人员撤离的命令，延误了部分人员的最佳撤离时机。5.劳动定员管理缺乏标准，井下作业人员多。一是华源矿业有限公司没有按照有关规定，结合本矿实际，制定本企业的劳动定员标准。二是按照山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局于2007年6月28日下发的《山东省加强煤矿劳动定员管理、严格控制井下作业人员数量的暂行规定》，华源矿业有限公司8月17日中班共超员61人。三是华源矿业有限公司沿习多年形成的中班检修习惯，致使中班（11时-18时）人员比其他小班多150人。6.名公煤矿与华源矿业有限公司存在透水通道2001年以前，名公煤矿从井底车场附近开拓下山，越界开采华源矿业有限公司4层煤。2006年初华源矿业有限公司在修复5413平巷、进行5413采煤工作面回采期间，揭露名公煤矿越界巷道，由于两矿均未采取有效的防水隔离措施，形成透水通道。..\Documents\照片\DSCN3040.JPG