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用药安全与差错防范中国葛洲坝集团中心医院院杨振东2012，05，09导言•用药安全关系到患者的安全（医疗安全）•药物治疗过程涉及若干步骤，其中任何一个环节出错误均可导致治疗不当，甚至造成严重后果。因此，认识用药安全与患者安全的关系至关重要。•用药安全既是患者安全的重要组成部分，也是医疗质量的核心，它包括用药错误和药物不良反应。•用药错误（ME）和药物不良反应（ADR）的含义不同，ME是一种差错、一种失误，而ADR不属差错，是药品固有的属性，或由于患者体质原因所致。但两者仍有关联，用药错误对患者的伤害也与药物的不良反应有关。•用药错误导致的医疗安全事件占全部不良事件的10%～20%。•临床医务人员多有用药失误的经历，因而用药错误较为常见。它对患者可能造成伤害（虽然多数情况下对患者的伤害并不严重），为防止此类错误的发生并由此引发医疗纠纷，所有医、药、护理人员在工作中都应以高度的任责感、严格遵守相关规章制度。•本讲座重点讲述用药错误产生的环节、原因以及防范措施。所涉及举例不针对个人，请不要对号入座。•本讲座目的在于①维护患者健康的权益；②改进我们的工作；③避免或减少医疗纠纷甚至医疗事故的发生。一、用药错误的概念•1、概念：用药错误（medicationerrors，ME）是指药物使用过程中导致药物误用的可预防性可预防性事件（preventableevent）。•2、责任人：可能是医生（处方、医嘱）、药师（药物名称、药物混合、配方、发药、药物标签与包装）、护理人员（给药、用药指导及监测等）。•3、原因：用药错误大多是由于责任心不够以及违反了治疗原则和有关规定所引起的。•二、用药错误的分类及发生环节•1、用药错误分类对用药错误进行正确分类，有助于了解用药错误发生的原因，追寻错误根源并制订有效的预防措施。•⑴基于知识水平的错误：如青霉素可引起过敏反属于一般性知识；确定患者是否过敏属于特定的知识；复方氨苄西林中含有青霉素是专业知识。忽略上述事实均可能导致基于知识的错误。•⑵基于规则（制度）的错误：可分为未能执行正确的规章制度、错误执行了正确的规章制度或者执行了不正确的规章制度。•⑶基于行动（实施）的错误：如医生书写处方时笔误，将普鲁卡因胺写成普鲁卡因。或由于行动（实施）不好而发生错误。如输液时加错了药物剂量。•⑷基于记忆的错误：因遗忘某些信息导致的用药错误。如医师虽已知患者对青霉素过敏，由于疏忽，仍给患者处方了该药物。•2、用药错误的环节用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个环节。•⑴处方错误：医师决定采用何种用药方案（包括选择药物，剂量、剂型、配伍及用药途径等）的过程。发生在该环节中的错误统称为处方错误。⑵转抄错误：所有通过抄写（包括电子和人工记录）把医嘱传递给其他医护人员的阶段。发生在该环节中的错误统称为转抄错误。⑶调配错误：从药师评价医嘱到依次分发药物给其他医护人员和患者的阶段。整个调配阶段包括处方／医嘱审核、登记／处理、准备、分发（包括自动化分发设备）的全过程。发生在该环节中的错误统称为调配错误。…•⑷给药错误：患者与药品接触的阶段。该环节包括在正确的时间把正确的药物分发给正确的患正确的患者者，并告知患者药物信息。发生在该环节中的错误统称为给药错误。•⑸监测错误：评估患者对药物的生理、情绪、心理反应并记录的阶段。发生在该环节中的错误统称为监测错误，包括用药监测不当或不足，未能根据患者症状、体征或实验室检查等对药物疗效和毒性做出正确的评估并及时采取措施。•3、用药错误的具体表现•⑴处方错误：不正确的处方（包括适应症、禁忌症、剂量、配伍禁忌等错误）或不经认可的医嘱（书面或口头）。•⑵药品错误：用错药品，包括在计算机系统中选药错误或选错患者。•⑶剂量错误：调配药品的规格、剂量包括数量不同于医嘱。•⑷剂型错误：调配的药品剂型不同于医嘱。•⑸药品准备错误：错误的药品准备／制剂（如错误的药物稀释方法）。•⑹贴错标签：被贴错标签的药品。•⑺额外剂量：不同时间的双重剂量给药（重复给药）。•⑻错误的给药技术：在给药过程中不适当／不正确的技术，包括不适当地压碎药片。•⑼过期药品：超过有效期的药品。•⑽变质药品：因光线、温度、不恰当容器等原因导致药品物理、化学性状破坏。•⑾错误的给药途径：使用不恰当或未经批准的给药途径（如静注替代肌注）。•⑿错误的患者（张冠李戴）：在开处方、配药、给药环节将药物给予错误的患者。•⒀遗漏错误：给药失败，未给患者使用预定的药物（患者拒绝或其他原因，如患者去做检查而错过服药时间等）。•⒁错误的时间：不恰当的给药时间间隔。三、用药错误分级及其危害1、用药差错分级：美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）•⑴级别A：可能造成差错发生的环境或事件隐患（如药物外观或标签相似）。•⑵级别B：差错已发生，但未累及患者（如处方或调配错误，但在服药前被发现而纠正）。•⑶级别C：差错发生且累及患者，但未造成伤害（如患者服错药，但未导致不良反应）。•⑷级别D：差错已发生，累及患者，需监测以确保患者不被伤害，或者介入以阻止伤害发生（如护士未给患者注射足量胰岛素，须加强血糖监测）。•⑸级别E：导致暂时性伤害需要进行治疗或干预。•⑹级别F：造成暂时性伤害/需住院或延长住院间。•⑺级别G：造成永久性伤害。•⑻级别H：需要治疗挽救生命。•⑼级别I：导致患者死亡。•也可简单的分为分为：•无害差错（A、B、C），•有害差错（D、E、F、G、H、I）。四、用药错误的防范•1、加强管理：根据用药安全的环节，建立健全预防用药错误的规章制度，如处方制度、药品调配制度、处方转抄查对制度及护理部的“三查七对一注意”制度等等。并有效执行这些制度。•附“三查七对一注意”制度•在50年代，我国护理前辈黎秀芳在临床实践中总结出的“三查七对”制度在全国应用至今。几十年来，一直是我国护理工作的主要制度。这一制度的实行，很大程度上减少了护理差错的发生，保证了护理质量和患者安全。•三查是指：操作前查、操作中查、操作后查，其内容指：1.查药品的有效期，配伍禁忌。2.查药品有无变质、浑浊。3.查药品的安瓿有无破损，瓶盖有无松动。七对指的是：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对时间、对浓度、对用法。一注意：注意用药前的过敏史、药物配伍禁忌和用药后的反应。•2、坚持处方点评制度：卫生部2010年发布《医院处方点评管理规范（试行）》的通知•通知指出：为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，我部组织制定了《医院处方点评管理规范（试行）》。现印发给你们，请参照执行。•第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。•第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。等等。•3、ME报告制度：这是一个非惩罚性的制度，实行用药错误报告制度的目的，不是为了惩罚犯错的个人，而是为了对用药错误信息进行分析和管理，由此改进医疗系统，避免类似问题发生。•4、高危药品管理制度：高危药品的定义：高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重。•附：高危药品目录（部分）•一、高浓度电解质制剂：•1、10%氯化钾•2、10%的氯化钠•二、肌肉松弛剂：•1、短效(5-10min)：氯化琥珀胆碱（司克林）；•2、中效(20-30min)：维库溴铵（仙林针）、阿曲库铵、罗库溴铵（爱可松针）；•3、长效(45-100min)：哌库溴铵（阿端）•三、细胞毒化药物：•1、作用于DNA化学结构的药物：•阿霉素（脂质体：楷莱）、白消安、环磷酰胺、卡铂、顺铂（顺可达）、丝裂霉素、阿柔比星（阿克拉霉素）、奥沙利铂（艾恒、乐沙定）、白消安、苯丁酸氮芥（留可然）、吡柔比星、表柔比星（艾达生）、卡莫司汀（卡氮芥）、柔红霉素、异环磷酰胺（匹服平针）•2、影响核酸合成的药物：•阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、羟基脲、氟达拉滨（福达华）、吉西他滨（键择）、卡培他滨（希罗达）、巯嘌呤、脱氧氟尿苷（艾丰、氟铁龙）•3、作用于核酸转录的药物：•放线菌素D（更生霉素针）、平阳霉素（博莱）•4、作用于DNA复制的拓扑异构酶I抑制剂：•拓扑替康（金喜素）•5、作用于微管蛋白合成的药物：•长春新碱、高三尖杉酯碱、依托泊苷（威克）、长春地辛（托马克注射液）、长春瑞宾（艾克宁、盖诺、诺维本）、多西他赛（艾素、泰索帝）、三尖杉酯碱、替尼泊苷（邦莱、卫萌）、依托泊苷、紫杉醇（泰素、海王、福王）•6、其他细胞毒药物：•门冬酰胺酶(L－门冬酰胺酶)•等等………•5、严格从业医务人员资格审查：无执业资格者不能上岗服务。•6、改善工作环境和条件：工作条件（编制不足、工作负荷过重、环境噪音或其他干扰）、团队缺乏沟通与合作精神、工作人员超时服务引起的疲劳、饥饿等因素均可导致差错产生。•7、加强培训、教育与考评：加强对医务工作者的药物相关知识和信息化支持系统的培训。加强对医务工作者的用药安全教育、责任心教育和工作岗位职责的绩效考核。•8、安全用药风险防范宣传……•9、关注高风险因素：高风险科室，如重症监护病房、新生儿病房用药错误风险较高；高风险患者，如肝肾损害、肿瘤患者，老年患者、儿童患者用药错误发生率显著增加；高危药物，如抗生素（34%）、心血管药物（16%）和胃肠道药物（7%），处方差错昀常涉及这3类药物。重视这些用药错误的高风险因素，是减少用药错误的重要策略。•10、完善医院检查系统和电子信息系统：如在计算机信息系统中加装用药安全模块，医生选药时适应症不对、剂量错误、配伍禁忌错误，系统都会有警示提醒，可大大减少错误的发生率，大大提高用药的安全性。•五、用药错误举例•1、处方适应证错误•患儿，男，2岁，吐2天，腹泻1天。蛋花汤样大便，无脓血，约10次/天。入院体检:T36.81,R24次/分，腹软无触痛。实验室检查：WBC6.1x10VL，N百分比51.9%。大便轮状病毒检查阳性。诊为:腹泻病。医师给予头孢孟多酯钠治疗。述评1、秋季腹泻主要是由轮状病毒引起，不应使用抗菌药。使用该药属违反抗菌药物使用原则的错误。•2、在电子处方系统中建立“防火墙”。在医师处方时提示医师注意适应证、给药途径、给药时间，避免用药错误和严重药物不良反应。•3、药师应加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。•4、通过学习培训提高认知，减少此类错误的发生。广•2、处方给药途径错误•患儿，男，1个月，鼻出血1天。体检：鼻衄，四肢瘀点、瘀斑。实验室检查：凝血酶原时间（PT)100s,白陶土部分凝血活酶时间（KPTT)100s。诊断为VitK缺乏。医生处方静脉注射VitK1治疗。用药1分钟后出现气促、喘愁，15分钟后出现红色皮疹。停药后，不良反应的症状、体征消失。•述评•1、本品一般应用肌内和皮下注射，特殊情况下才可静脉注射。且注射速度宜慢，不应超过1mg/min；静注过快(超过5mg/min)可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。本例属于错误的给药途径。•2、医院应有电子处方集、用药信息警示及处方决策系统。医师对药物知识(用量用法、禁忌及适应证、注意事项)的不完全掌握，可能导致处方错误。系统帮助可减少此类差错。•3、药师加强处方审核工作，在审方环节拦截此类错误。•3、给药剂量错误•例一•患儿，男，6m。因呼吸道感染门诊治疗。既往史：缺氧缺血性脑病。医生处方用头孢咪诺0.5g输液治疗，而护士加药时错误地给了1g，比医嘱量大了1倍。•家长知道药物剂量较大后不依不饶，并提出对小儿尔后的不利影响。医院使尽了安抚策略，尽可能滿足病人提出的要求。先是住院治疗免费。病愈后又提出要到广州大医院检查，医院又派专车专医全程陪送免