糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用--赵明辉

糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用北京大学第一医院肾内科暨北京大学肾脏病研究所赵明辉糖皮质激素治疗肾脏病的机理•抑制炎症反应–抑制促炎症因子–减少炎症部位白细胞聚集–抑制NF-B–抑制烷酸产物–降低血管通透性•免疫抑制临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的松8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响GC增加清除%减少清除%甲泼尼龙卡马西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素红霉素克拉霉素口服避孕药6050-7050-7050-7050泼尼松龙利福平抗酸药(减少生物利用度)卡马西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕药2750糖皮质激素药物代谢异常的处理•高清除、对激素无效、无明显副作用–停用干扰药物而不是激素加量，不然达不到治疗浓度–联合应用癫痫药物，甲泼尼龙(MP)→泼尼松龙–分次服药–长效制剂•原发性肾病综合征•继发性肾脏疾病•急进性肾炎需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病肾病综合征的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征SLE肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病原发性肾病综合征•单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型–微小病变肾病(MCD)–系膜增生性肾炎(MsPGN)；包括IgA肾病–局灶节段性肾病(FSGS)•必须联合细胞毒药物的病理类型–特发性膜性肾病(IMN)MCD和MsPGN对激素的治疗反应•激素敏感型•激素依赖型•激素抵抗型激素敏感型•单次发病---迅速缓解•复发–不常复发•头6个月内1次，1年内＜3次–经常复发•6个月内≥2次，1年内≥3次激素依赖型•激素有效•减量中复发•停用激素2周内复发激素抵抗型•激素治疗无效–儿童：8周–成人：12周–FSGS：16-24周?•根据病理类型决定进一步治疗原发性肾病综合征治疗流程单纯性肾病综合征青、少年起病先用糖皮质激素有效(激素敏感)(2-3月内尿蛋白↓)无效(时间)(激素抵抗)逐渐撤药巩固尿蛋白↑(激素依赖)中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒性药物伴血尿、高血压的肾病综合征原发性肾病综合征(激素敏感型)应用激素治疗的原则和方案•足量：泼尼松：1mg/kg·d口服–8-12周，一般40-60mg/d–FSGS可达16-24周•慢减–足量治疗后每2周左右减10%,20mg/d后更慢•长期–以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右原发性肾病综合征(激素敏感型)激素应用的注意事项•缓解后撤药过快–疗程不足–足疗程后撤药过快•缓解后减量过慢–担心复发•无缓解则不减量–寻找可逆因素–除外合并症–考虑加用细胞毒药物关于肾病综合征的注意事项•仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗•成人NS应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案•老年肾病综合征应先除外继发因素•原发性肾病综合征•继发性肾脏疾病•急进性肾炎需要用激素治疗的肾脏疾病继发性肾脏疾病•狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎–需要联合应用细胞毒药物•急性药物过敏性间质肾炎•呈肾病综合征表现的过敏性紫癜肾炎?•呈肾病综合征表现的乙肝肾、丙肝肾??狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎肾损害•诱导缓解–泼尼松：1mg/kg/dx4-6周–甲泼尼龙冲击：1-3个疗程•适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变•7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x3•维持缓解–小剂量：5-10mg/d–长期：1-2年？急性药物过敏性间质性肾炎•肾活检证实后及时应用激素–30-40mg/d–4-6周•注意除外TINU综合征–肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征病毒相关性肾炎•病毒复制时积极抗病毒治疗•肾病综合征：激素联合免疫抑制剂•原发性肾病综合征•继发性肾脏疾病•急进性肾炎–新月体性肾炎需要用激素治疗的肾脏疾病急进性肾炎(RPGN)分为3型◙I型：抗肾小球基底膜型◙II型：免疫复合物型◙III型：少，免疫沉积型甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型–1-3个疗程口服泼尼松：1mg/kg/dx4-6周–需联合CTX激素治疗RPGN注意事项•并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g–病程、细胞新月体多少–年龄–毒副作用•抗GBM抗体型–血浆置换为首选治疗方法谢谢！