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•第九节癌病【概说】一、定义：癌病是多种恶性肿瘤的总称，以脏腑组织发生异常增生为基本特征。临床表现主要为肿块逐渐增大，表面高低不平，质地坚硬，时有疼痛，发热，并常伴见纳差，乏力，日渐消瘦等全身症状。【历史沿革】1关于命名：远在殷墟甲骨文就有“瘤”的记载。《说文解字》：“瘤，肿也，从病，留声。”《难经》关于“积聚”的论述中提到了恶性肿瘤的一些特征。隋唐时期，孙思邈之五瘿中石瘿与甲状腺癌相似。宋·东轩居士所著的《卫济宝书》（公元1171年），第一次使用了“癌”字。明清时期对癌肿的认识有很大提高，此时即以癌统称恶性肿瘤，特别是用以论述乳癌。古代文献中对肿瘤的病名有茧唇、舌菌、失荣、石瘿、噎膈、反胃、乳岩、癥瘕、积聚、肠覃、肺积、伏梁、翻花疮等记录。2病因病机：《灵枢·百病始生篇》指出:“积之始生，得寒乃生”。《难经·五十五难》也指出:“积者，阴气也”。《诸病源候论·积聚病诸候》说：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。3临床表现：《素问·玉机真脏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破胭，真脏见，十月之内死。”清·祁坤《外科大成·论痔漏》说：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法。”4治则唐代《晋书》中说：“初帝目有瘤疾，使医割之”，为我国手术治疗癌病的最早记载。明·张景岳《景岳全书·积聚》说：“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”清代名医叶天士在《临症指南医案·积聚》篇中指出:“治瘿瘤之要，用攻法宜缓宜曲”。《杂病源流犀烛》明确指出:“夫积聚必积块，治块宜丸，不宜煎，煎药如过路之水，徒伤元气，无损于块，。“丸者缓也.欲其缓化，则用丸药”。三、讨论范围：目前癌病是一种常见病、多发病，本节着重介绍脑瘤、肺癌、大肠癌、肾癌和膀胱癌。此外，肝癌、食道癌、胃癌、甲状腺癌等病分别与积聚、噎嗝、胃痛、瘿病等病证有关，可适当参考。【病因病机】一、病因癌病的病因尚未完全明了，但据癌病的起病经过及临床表现，其发生与多与下列因素有关。二、病机1.机理：正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互纠结，日久积滞形成肿块。2.病理性质：本虚标实。多是因虚而得病，因虚而致实，是全身属虚，局部属实的疾病。初期：以气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等实证为主。中晚期：以气血亏虚、阴阳两虚等虚证为主。3.不同的癌病病机特点：脑瘤：本虚以肝肾亏虚、气血两亏多见；标实以痰浊、瘀血、风毒多见。肺癌：本虚以阴虚、气阴两虚多见；标实以气阻、瘀血、痰浊多见。大肠癌：本虚则以脾肾双亏、肝肾阴虚为多见；标实以湿热、瘀毒多见。肾癌及膀胱癌：本虚以脾肾两虚、肝肾阴虚多见；标实以湿热蕴结、瘀血内阻多见。4.不同的癌病病变部位：脑瘤病位在脑；肺癌病位在肺；大肠癌病位在肠；肾癌及膀胱癌病位在肾和膀胱。另外，由于肝主疏泄，条达气机，脾为气血生化之源，肾主髓，藏元阴元阳，故上述癌病的发生发展，与肝、脾、肾的关系也较为密切。【诊查要点】【脑瘤】一、定义：脑瘤是颅内肿瘤的简称，指生长于颅腔内的新生物，以头痛、呕吐、视力下降、感觉障碍、运动障碍、人格障碍等为主要临床表现。中医古籍有关脑瘤的论述散见于“头痛”、“眩晕”、“呕吐”等病证中。二、诊断要点1．临床表现：头痛、呕吐、视力障碍等临床表现。2.依据相应的局部症状，帮助进行定位诊断。性格改变，进行性痴呆，癫痫发作等多见于大脑额叶前部肿瘤可见精神障碍；运动性失语多见于额下回后部肿瘤；偏瘫见于额叶后部中央前回运动区受压；感觉定位和感觉区别的能力消失见于大脑顶叶部肿瘤；听觉障碍见于大脑颞叶部肿瘤；视野缺损为于大脑枕叶部肿瘤定位征；胼胝体部肿瘤精神症状明显；中脑部肿瘤早期易出现脑积水，而发生头痛、视乳头水肿及呕吐等。小脑部肿瘤以运动失调为特征。桥脑部肿瘤则以交叉性偏瘫、交叉性感觉麻木及眼球垂直性震颤与眼外展麻痹为特征。三、病证鉴别1．脑瘤与脑血管疾病部分脑瘤患者可见颅内压增高、偏瘫，应注意与脑血管疾病相鉴别。脑血管疾病多见于老年人，常有高血压和动脉硬化病史，多突然出现昏迷，可有颅内压增高症状和偏瘫。CT、MRI有助于鉴别。2．脑瘤与癫痫脑瘤患者可以有症状性癫痫，常伴有颅内压增高的症状(如头痛、呕吐、视力下降等)和其它局灶性症状(如精神障碍、感觉障碍、运动障碍等)持续存在。原发性癫痫通常缺少局灶性脑症状，发作过后多无明显症状。CT、MRI有助于鉴别。四、相关检查CT、MRI探查肿瘤的部位、大小及浸润情况，是目前诊断脑瘤的主要手段。【肺癌】一、定义：肺癌又称原发性支气管肺癌，为最常见的恶性肺肿瘤。是由于正气内虚，邪毒外侵，痰浊内聚，气滞血瘀，阻结于肺，肺失肃降所致，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现的恶性疾病。中医古籍有关肺癌的论述散见于“肺积”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等病证中。二、诊断依据1．近期发生的呛咳，顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热，或伴消瘦、疲乏等。2．多发生于年龄在40岁以上，有长期吸烟史的男性。三、病证鉴别1．肺癌与肺痨肺痨与肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状，两者很容易混淆，应注意鉴别。肺痨多发生于青壮年，而肺癌好发于40岁以上的中老年男性。部分肺痨患者的已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕可恶变为肺癌。肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗病情无好转。借助现代诊断方法，有助于两者的鉴别。2．肺癌与肺痈肺痈患者也可有发热、咳嗽、咯痰的临床表现，应注意鉴别。肺痈一般急性发病，高热，寒战，咳嗽，咳吐大量脓臭痰，痰中可带血，伴有胸痛；肺癌发病较缓，热势一般不高，呛咳，咯痰不爽或痰中带血，伴见神疲乏力、消瘦等全身症状。二者不是很难鉴别。另外肺部X线检查、痰和血的病原体检查、痰脱落细胞学检查等实验室检查可助鉴别。3．肺癌与肺胀肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈所致的慢性肺部疾病。主要以咳、喘、痰、肿四项主症同时并见；肺癌则起病较为隐匿，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现，伴见消瘦、乏力等全身症状，虽然气喘肿胀之症可见，但不是必具症状。借助肺部x线检查、痰脱落细胞学检查等不难鉴别。(三)相关检查1．胸部X线检查、CT、支气管碘油造影，有助于肺癌的早期诊断。2．痰脱落细胞学检查是早期诊断肺癌的简单而有效的方法，阳性率在80％左右，多次检查阳性率可提高。3．纤维支气管镜检查，可确定病变性质及作病理检查，是确诊肺癌的重要方法。【大肠癌】一、定义：大肠癌包括结肠癌与直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤，以排便习惯与粪便性状改变，腹痛，肛门坠痛，里急后重，甚至腹内结块，消瘦为主要临床表现。古籍有关大肠癌的论述散见于“肠积”、“积聚”、“症瘕”、“肠覃”、“肠风”、“脏毒”、“下痢”、“锁肛痔”等病证中。二、诊断依据1.近期出现持续性腹部不适，隐痛，胀气，经一般治疗症状不缓解；2.无明显诱因的大便习惯改变，如腹泻或便秘等；3.粪便带脓血、黏液或血便，而无痢疾、肠道慢性炎症等病史；4.结肠部位出现肿块；5.原因不明的贫血或体重减轻；6.多见于30岁以上的患者。1．大肠癌与痢疾痢疾与大肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床症状上有相似点，要注意区别。痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴有呕吐开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛多呈阵发性，常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10—20次，粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻，但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。此外，实验室检查对明确诊断具有重要价值，如血常规、大便细菌培养、大便隐血试验、直肠指诊、全结肠镜检查等。2．大肠癌与痔疾痔疾也常见大便带血、肛门坠胀或异物感的临床表现，应注意区别。痔疾属外科疾病，起病缓，病程长，一般不伴有全身症状，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门坠胀或异物感，多因劳累、过食辛辣等而诱发或加重。直肠指诊、直肠镜等检查有助于明确诊断。四、相关检查1.详细询问病史，全面体检，2.直肠指诊、全结肠镜检查、钡灌肠X线检查、血清癌胚及肠癌相关抗原测定、直肠内超声扫描、CT等检查以明确诊断。【肾癌、膀胱癌】一、定义：肾癌是泌尿系统常见的肿瘤，以血尿、腰痛、肿块、消瘦乏力等为主要临床表现。男性多于女性，40-60岁多发。中医古籍有关肾癌的论述散见于“尿血”、“腰痛”等病证中。膀胱癌是泌尿系统常见的肿瘤，以血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、发热消瘦、恶病质等为主要临床表现。男性多于女性，50—70岁多发。中医古籍有关膀胱癌的论述散见于“尿血”、“血淋”、“癃闭”等病证中。二、诊断依据1.肾癌早期常无症状，晚期部分患者可有典型的三联症：血尿、腰部疼痛、上腹或腰部肿块。2.膀胱癌典型临床表现为血尿、尿急、尿频、尿痛，或持续性尿意感。三、病症鉴别1．肾癌与多囊肾多囊肾常有腰、腹疼痛，血尿或蛋白尿，出现肾功能障碍和高血压的患者较多，往往合并其它多囊脏器。B超、CT、MRI有助于鉴别诊断。2．肾癌、膀胱癌与泌尿系结石泌尿系结石多有急性疼痛，可伴见尿血，B超、腹部X线等有助于诊断。3．肾癌、膀胱癌与肾及膀胱结核肾及膀胱结核也常有尿路刺激征，尿血，脓尿，并伴低热、盗汗、消瘦等症状，尿中查到结核杆菌。抗痨治疗有效。四、相关检查1.尿检查:可见肉眼血尿及镜下血尿；尿脱落细胞学检查对诊断早期肾癌、膀胱癌有一定价值；2.B超、CT、MRI可确定病变部位、大小及浸润情况等。3.此外，膀胱镜检查也是确诊膀胱癌的重要方法。上述癌病的诊断中，各种癌病的细胞学分类诊断，如肺癌的鳞状上皮细胞癌、小细胞癌、腺癌等，虽属西医学范畴，但它对估计病情、判断预后、选择治疗方案等有重要意义，所以也应尽可能了解癌病细胞学性质，结合患者的全身情况、肿瘤发展情况等，以合理安排综合治疗方案。【辨证论治】一、辨证要点1.首先应辨各种癌病的脏腑病位；2.辨病邪的性质，分清痰结、湿聚、气滞、血瘀、热毒的不同，以及有否兼挟；3.辨标本虚实，分清虚实标本的主次；4.辨脏腑阴阳，分清受病脏腑气血阴阳失调的不同；5.辨病程的阶段，明确患者处于早、中、晚期的不同，以选择适当的治法和估计预后二、治疗原则基本治则：扶正祛邪，攻补兼施。“治实当顾虚，补虚勿忘实”。初期：邪盛正虚不明显，当先攻之；中期：宜攻补兼施；晚期：正气大伤，不耐攻伐，当以补为主，扶正培本以抗邪气。扶正之法主要包括补气、补血、补阴、补阳的治法；祛邪主要包括理气、除湿、化痰散结、活血化瘀、清热解毒等法。治疗同时应适当配伍有抗肿瘤作用的中药。三、证治分类【脑瘤】1．痰瘀阻窍证临床证侯：头晕头痛，项强，目眩，视物不清，呕吐，失眠健忘，肢体麻木，面唇暗红或紫暗，舌质紫暗或瘀点或有瘀斑，脉涩。证机概要：痰瘀互结，蔽阻清窍。治法：熄风化痰，祛瘀通窍。代表方：通窍活血汤加减。。常用药：石菖蒲——芳香开窍；桃仁、红花、川芎、赤芍、三七——活血化瘀；白芥子、胆南星——化痰散结。加减：呕吐者，加竹茹、姜半夏和胃止呕；失眠者，加酸枣仁、夜交藤养心安神2．风毒上扰证临床证侯：头痛头晕，耳鸣目眩，视物不清，呕吐，面红目赤，失眠健忘，肢体麻木，咽干，大便干燥，重则抽搐，震颤，或偏瘫，或角弓反张，或神昏谵语，项强，舌质红或红绛，苔黄，脉弦。证机概要：阳亢化风，热毒内炽，上扰清窍。治法：平肝潜阳，清热解毒。代表方；天麻钩藤饮合黄连解毒汤加减。常用药：天麻、钩藤、石决明——平肝潜阳；山栀、黄芩、黄连、黄柏——泻火解毒；牛膝引血下行；杜仲、桑寄生——补益肝肾；夜交藤、茯神——安神定志。加减：阳亢风动之势较著者，加代赭石、生龙骨、生牡蛎，重镇潜阳，镇熄肝风；大便干燥者，加番泻叶、火麻仁，通腑泻热。3．阴虚风动证临床证侯：头痛头晕，神疲乏力，虚烦不宁，肢体麻木，语言謇涩，颈项强直，手足蠕动或震颤，口眼歪斜，偏瘫，口干，小便短赤