癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(三))

专家经验谈癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(一)发布时间：2008-6-25孙建纯王莉疼痛是一种极为常见而又经常困扰人类的病症。医学科学在研究和解决它的过程中,走过了漫长的坎坷之路,有时甚至陷入种种误区而不能自拔。究其原因,就是因为疼痛这一疾病无论是在人们的生产和生活当中,还是在临床医学的各个专业学科里,它都是太常见、太普通的症状了,难以引起人们对它的足够重视。并且,人类至今仍未掌握能够明确诊断疼痛性质、程度以及判定治痛效果的客观指标,因此,在现实生活和临床实践中,许多人对疼痛的治疗只能是“头痛医头、脚痛医脚”地一味滥用止痛药,病人的治痛效果不好,医生也处于无奈之中。尤其是对一些长期患病的慢性、顽固性疼痛,医护人员面对林林总总的止痛药物,却常常莫衷一是或束手无策。在这方面最有代表性的疾病,莫过于是对由恶性肿瘤所致的癌痛的认识和治疗了。1什么是癌痛顾名思义,由于身患癌症所引起的疼痛被统称为癌痛,其根源一般都与肿瘤细胞侵袭机体组织所造成真实的或可能存在的组织损伤有关。癌痛与其它原因引起的疼痛一样,可按其性质或发生部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。它与一般的疼痛的不同之处在于:癌痛基本都属于长期的慢性疼痛,而且患者对癌痛的忍受程度和反应阈限又常会受到生理、心理、社会和精神等诸多因素的影响。这一点,对于识别和治疗癌痛十分重要。癌痛又分为原发部位癌痛和转移部位癌痛两大类,都是由于癌细胞对组织形成了浸润之后所引起的伤害性疼痛,还可以进一步区分为躯体痛、内脏痛、神经2病理性疼痛3种。所有癌痛都有比较明确的定位,而且疼痛加重与体位移动有着密切的关联。癌痛性质常呈锐性、震动的压迫感;或有扩散性,伴随恶心、流汗;或呈烧灼样刺痛、麻痛等等。癌痛的诊治与其它疼痛一样,也是至今尚无明确的物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观的定性或定量指标,一般只能靠病人的主诉来判定其疼痛程度、性质和治痛效果。然而,病人对癌痛的叙述又常常带有情绪色彩,或伴有某种程度的精神心理障碍。由于癌瘤组织的作怪,癌痛多为持续性存在,并伴随着病程的延长和病情的发展,疼痛的程度也会呈进行性或间歇性加剧,经常会出现癌性暴发痛,夜间尤为严重,常令患者寝食难安。总之,日常生活中见到的癌痛性质和部位常常是比较复杂的,甚至呈全方位性疼痛,临床上又把它们称作“癌痛综合征”。2癌痛治疗的误区据世界卫生组织报告,全球每年新发肿瘤病人不少于2千万,因此而死亡的人数仅仅次于心脑血管疾病,成为严重危害人类健康和生命的疾病。我国临床流行病学调查显示,每年新发肿瘤人数在150万左右,因患癌症而死亡的人数则在130万上下,而且还有继续上升的趋势。更为严重的是,绝大多数身患恶性肿瘤的病人都合并有不同程度的疼痛,这就给数以百万计的癌症患者及家属带来了巨大痛苦。据文献报道,在诸多新发肿瘤病人中,即有20%的患者是以疼痛为起病或就诊的原因;在患病过程中,则有30%～50%的肿瘤患者一直有疼痛相伴随;尤其是在晚期癌症病人当中,合并疼痛者更不少于70%～85%。当然,也确有10%～15%的恶性肿瘤患者,在全部病程中始终无痛。尽管疼痛严重地威胁和伤害着绝大多数癌症病人,但由于传统理念和思想认识上的落后,加之人们对治痛技术发展的信息缺乏及时的了解和掌握,致使癌痛的治疗常常陷于重重误区之中。诸如许多医务工作者只把延长病人生命作为癌症治疗的唯一目的,而不注重去给病人解除疼痛以提高他们的生活质量;也有的医务人员甚至包括患者本人及家属都认为,疼痛是癌症的必然,能忍就忍,只有到了难以忍受时才予以治疗;即便是给予镇痛治疗,也只满足于疼痛有所缓解就行,而不追求无痛或基本无痛的高质量疗效;更为普遍的认识误区是,不敢使用阿片类药物治疗癌痛,惟恐发生成瘾性;尤其严重的是,至今仍有许多人把早已过时了的注射杜冷丁治疗癌痛继续当作治痛常规而应用于临床治疗慢性癌痛上,甚至有人还把注射杜冷丁当作是最为理想的治疗癌痛首选药物..凡此种种,都是当前临床医疗工作中阻碍和影响科学规范地治疗癌痛所经常遇到的实际问题。3癌痛的治疗对策及指导原则在上个世纪80年代以前,人们对癌痛的治疗基本上局限于传统的综合性措施,包括姑息性手术切除、化学性药物或放射性治疗、祖国医学疗法(中医药、藏蒙药、针灸)、经皮刺激、硬膜外鞘内注射麻醉剂以及神经根阻滞等等。这些办法至今对某些癌痛病例仍不失为有效的治疗手段。而当时人们认为最能“立竿见影”起到治痛效果的“王牌”就是杜冷丁注射。这种观念至今还牢牢地禁锢着人们的头脑,甚至包括为数不少的医务工作者。自从1982年世界卫生组织向全球医务界推荐以口服给药、按阶梯投药、按时服药和个体化用药为特点的三阶梯治痛指导原则以来,三阶梯疗法正在被世界各国的治痛专家所认同。三阶梯原则之所以能够打破杜冷丁注射治疗癌痛这一王牌,就是因为它具有能够有效地控制癌痛,没有不可接受的毒副作用,口服、无创、使用方便,患者有很好的依从性,而且能够极大地提高病人的生活、生存和生命质量等无可比拟的临床优势,也因此被众多的患者和家属所接受,受到广大医护人员的欢迎。从而逐步结束了通用杜冷丁注射治疗癌痛的“灰色”时代。4为什么不应该用杜冷丁注射治疗癌痛杜冷丁虽然也是阿片类药物制剂,但杜冷丁注射所存在的致命弊病注定了它迟早会退出慢性癌痛治疗的舞台。4.1成瘾性杜冷丁注射的极易成瘾性早已被人们所公认和熟知。因此,注射杜冷丁镇痛,只适合于手术后疼痛或由于物理、化学等因素所导致的创伤性疼痛(外伤、骨折等)及部分急腹症或心肌梗死等原因引起的急性疼痛。对于需要长期治疗的慢性疼痛的癌痛病人,一旦使用上杜冷丁注射治痛,短者三五次、长者也不过数天就会形成严重的精神-心理依赖,出现明显的成瘾性。患者一旦成瘾,其对杜冷丁的强烈要求则不再是出于治痛目的,而是为了追求毒品能够给他带来的欣快和飘忽感。这种由于治疗药物选择不当所带来的弊病,将使我们面对的是“瘾君子”层出不穷的严峻局面。这是不能不引起高度重视的大问题!4.2治痛效果并非理想杜冷丁注射的治痛效果远不是人们所期望的那么强、那么快、那么理想;而它的一些致命弱点,又常常不被人们所重视。在强阿片类药物中,同等剂量下口服吗啡或使用芬太尼贴剂,其治痛强度可以是杜冷丁的10～100倍。杜冷丁注射后虽然可以在15分钟左右起效,但药效仅能维持2～3小时;而口服足量的吗啡即释片治痛,则可在30分钟内起效(如果改为口含等黏膜吸收方式,起效时间可以提前到20分钟以内),药效持续时间可延长到4～6小时;如果服用控释或缓释剂型的吗啡(美施康定、奥施康定、美菲康等),药效持续时间可增加至8～12小时;有条件的患者如果贴敷芬太尼,治痛时限更可延长至72小时。这些都是杜冷丁注射所望尘莫及的。4.3毒副作用注射杜冷丁后,其在代谢过程中衍生出来的肾毒和神经毒性产物长期积累,不可避免地对机体造成严重损伤,这对业已病入膏肓的癌症患者无疑是雪上加霜。4.4有创杜冷丁注射属于有创治痛,与三阶梯治痛原则所要求的口服、无创治疗的方便性相比,其弊病是不言而喻的。况且,杜冷丁注射过量或由于操作不当导致杜冷丁直接入血而造成病人中毒死亡的报告,在国内外已不是什么新鲜事了!鉴于以上几点,世界卫生组织向全球医务界极力推荐三阶梯治痛原则,其道理之所在是显而易见的。5三阶梯治痛所包含的内容药物治疗是控制慢性癌症性疼痛的主要方法,正确的治痛措施可以使95%以上的患者疼痛得以缓解。世界卫生组织提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是:①对于初起的轻度癌痛病人,可以使用非阿片类止痛药(如非甾体类抗炎药:对乙酰氨基酚、水杨酸盐等),并视病情同时使用或不用辅助类药物。这就是第一阶梯的治痛阶段。②对于从轻度疼痛发展到中度疼痛的癌症病人,药物治疗可以逐渐过渡到弱阿片类止痛药(如氨酚待因、可待因等),同时视病情需要决定是否同时使用非甾体类药物和辅助类药物。这就是第二阶梯的治痛阶段。③对于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人,最后可选用强阿片类止痛药(如吗啡即释片、控释片或芬太尼贴剂等),同时也要视病情需要,决定是否合并使用非甾体类和辅助类药物。这就是第三阶梯的治痛阶段。以上三阶梯治痛方案的基本内容,可以简化为图1所示。图1三阶梯治痛用药方案6“三阶梯治痛”的基本原则掌握了上述三阶梯治痛方案的基本内容之后,在临床实践中还要特别强调的是,必须遵循三阶梯用药的基本原则去进行治痛。6.1按阶梯给药一般情况下,应视癌痛患者求治时的疼痛程度和病情需要,按阶梯逐步提升投药档次。但对于癌痛进展较快的病人,早期甚至在药物治疗的最初阶段,也不妨使用阿片类止痛药迅速治痛。6.2无创给药绝大多数病人均可通过口服用药的途径,使癌痛得到90%以上的有效缓解。对于口服困难的病人,也可采取肛塞、阴道用药或经皮贴敷阿片类制剂等无创措施,都能收到很好的治痛效果。6.3按时给药人们通常服用止痛药的习惯是,什么时候有疼痛的感觉,就什么时候用药,医学上把这种服药方式称作为“必要时服用”(SOS)。而三阶梯治痛原则则要求患者必须按时服药。其理论基础是依据不同药物的药代动力学特点和在体内代谢过程中出现的最佳药物作用峰谷比,明确药物的起效、血药浓度水平高峰和有效的治痛药物水平持续时间的长短,并据此来确保癌痛病人在用药期间始终保持在无痛或基本无痛的高水准疗效上。这种科学的、规范的用药方式可以有效地避免由于按需服药所带来的每次服药后至药物起效之前病人要忍受相当长一段时间的痛苦之疟。6.4个体化给药由于病情程度、疼痛部位及性质和个体差异等方面的诸多原因,能够提供最大止痛效果的阿片类药物的使用剂量具有很大程度的个体差异性。当癌痛不能被很好控制时,不要忘记允许继续增加药量的可能性。对于不同癌痛病人个体而言,最大的治痛剂量可以完全是不同的,则用其它类药物那种等齐化一的常规处方剂量去向病人投放药物。否,治痛效果将会大打折扣。6.5注意具体治疗细节三阶梯治痛方案虽然具备比较简单、经济、便捷和有效等特点,但执行起来它又是一个科学、合理、规范的综合性“系统工程”。因此,在整个实施过程中,要求医护人员必须密切注意各个具体的治疗细节,认真观察疗效和反应,监护服药的全过程,尤其是对有些治痛效果不理想或出现不良反应时,要注意查找和分析各个服药环节上的相关问题,包括病人本身的精神、心理或情绪因素等方面的原因,然后再去有的放矢地加以解决。特别值得提出来的是,对于有的过分焦虑的病人和对药物反应比预期效果差的病人,更要予以特别关注。只有做到以上这些,才能使三阶梯治痛收到更为理想的临床疗效。(未完待续)癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(二)发布时间：2008-6-25孙建纯王莉在上一期的这个栏目里,介绍了有关疼痛和癌痛治疗学方面的基础知识。下面,我们就进一步对癌痛进行药物治疗的具体措施、方法和所应注意的相关事项作以讲述。1、癌症患者的疼痛评估对于癌症病人进行药物治疗前,以及其后的治疗过程中,医护人员都应当对他们的疼痛作出恰如其分的正确评估,以便选择适当的治疗药物和随时评价治痛效果。由于至今尚无判断疼痛的理化学等方面的客观临床指标,因此,目前对疼痛部位、程度和性质的评估方法,主要是依靠详细询问病史和系统的全面身体检查。国际上评价疼痛程度的量表有许多种。临床上可以根据实际需要,选择医务人员易于使用、患者能够接受,且结果比较可靠、观察过程中可重复性较高的方法,去对病人的疼痛加以记录。对于广大基层医院医生,不妨采用一种简易综合量表去评价病人的疼痛程度(如下图),它从疼痛评分和语言描述等方面,可以相互转换,一目了然。图1疼痛程度评价简易综合量表在评估病人的癌痛程度时,需要注意的首要问题是,必须相信病人的主诉,然后再依据全身检查和现有的临床检测报告进行科学的综合判断,运用所掌握的疼痛病因、病理生理和肿瘤学方面的相关信息,去加以诊断和鉴别诊断之后,才能全面、科学、客观地对癌痛作出正确评价,以便制订治疗计划和确定治痛方案。2、癌痛的药物治疗可以这样讲,在现有的诸多癌痛治疗手段中,药物治疗是基础。必须坚定这样一个信念,只要严格、科学、规范地按照世界卫生组织推荐的三阶梯