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国家基本药物与合理用药药学部内容12背景与概念基本药物目录2.2.3基本药物的合理应用一、背景与概念2002年，WHO将基本药物定义为：“基本药物（EssentialDrug）是满足社会公众重点卫生保健需要的药物。基本药物的选择要考虑到公共卫生实用性、效率和安全方面的依据以及相对的成本效益。在运转良好的卫生系统中，应当能随时获取足够数量、适当剂型、质量有保证并具有充分信息的基本药物，其价格能够被个人和社会接受”。4•“适应基本医疗卫生需求”是指优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵；•“剂型适宜”是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用；•“价格合理”是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间；•“能够保障供应”是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要；•“公众可公平获得”是指人人都有平等获得的权利。6国家基本药物制度（NationalEssentialDrugSystem,NEDS）是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。其目的是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。国家基本药物制度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是国家药物政策的核心内容。十三、建立基本药物优先和合理使用制度。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例，具体使用比例由卫生行政部门确定。医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。十六、基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。具体办法按医疗保障有关规定执行。《关于建立国家基本药物制度的实施意见》卫药政发【2009】78号二、基本药物目录•2012版目录的特点：–增加了品种数量（520vs307）–结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药–规范了剂型、规格•2012版目录充分注重了与其他政策的衔接–与WHOEML衔接–与医保支付能力衔接–与常见病、多发病及妇女儿童用药衔接–坚持中西药并重–与重大疾病保障用药衔接•保基本、强基层、建机制•医保、医药、医疗“三医”互联互动《国家基本药物目录》《国家基本药物处方集》《国家基本药物临床应用指南》三者紧密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、规范化，使医疗机构，特别是基层更准确、合理地对常见病进行诊断、治疗，能够科学、合理地选择基本药物，加强药品不良反应监测，减少药源性疾病的发生，保证民众用药的有效性和安全性动态性基本药物不是一成不变的，而是一个动态化药物集合。对待基本药物需要辩证的发展的观点看待。相对重要性WHO设计基本药物制度是建立在“药物在重要性方面存在差异”的假设基础之上，基本药物设计初衷在于通过保证相对重要的药物可及，满足大部分国民的需求。强制性WHO建议发展中国家提出基本药物目录并且围绕目录保证生产、供应、使用。设定医疗机构医师的处方权限。基本药物强制性相对重要性动态性第一条基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。第二条国家基本药物目录中的药品包括化学药品、生物制品、中成药和中药饮片。化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，中成药主要依据功能分类。第三条国家基本药物工作委员会负责协调解决制定和实施国家基本药物制度过程中各个环节的相关政策问题，确定国家基本药物制度框架，确定国家基本药物目录遴选和调整的原则、范围、程序和工作方案，审核国家基本药物目录，各有关部门在职责范围内做好国家基本药物遴选调整工作。委员会由国家卫生计生委、国家发展改革委、工业和信息化部、财政部、人力资源社会保障部、商务部、国家食品药品监管总局、国家中医药局、总后勤部卫生部组成。办公室设在国家卫生计生委，承担国家基本药物工作委员会的日常工作。第四条国家基本药物遴选应当按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种（剂型）和数量。国家基本药物目录的制定应当与基本公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系相衔接。第五条国家基本药物目录中的化学药品、生物制品、中成药，应当是《中华人民共和国药典》收载的，国家食品药品监管部门、原卫生部公布药品标准的品种。除急救、抢救用药外，独家生产品种纳入国家基本药物目录应当经过单独论证。化学药品和生物制品名称采用中文通用名称和英文国际非专利药名中表达的化学成分的部分，剂型单列：中成药采用药品通用名称。第六条下列药物不纳入国家基本药物目录遴选范围：（一）含有国家濒危野生动植物药材的；（二）主要用于滋补保健作用，易滥用的；（三）非临床治疗首选的；（四）因严重不良反应，国家食品药品监管部门明确规定暂停生产、销售或使用的；（五）违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的；（六）国家基本药物工作委员会规定的其他情况。第九条国家基本药物目录在保持数量相对稳定的基础上，实行动态管理，原则上3年调整一次。必要时，经国家基本药物工作委员会审核同意，可适时组织调整。调整的品种和数量应当根据以下因素确定：（一）我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化；（二）我国疾病谱变化（三）药品不良反应监测评价（四）国家基本药物应用情况监测和评估（五）已上市药品循证医学、药物经济学评价（六）国家基本药物工作委员会规定的其他情况第十条属于下列情形之一的品种，应当从国家基本药物目录中调出：（一）药品标准被取消的；（二）国家食品药品监管部门撤销其药品批准证明文件的；（三）发生严重不良反应，经评估不宜再作为国家基本药物使用的；（四）根据药物经济学评价，可被风险效益比或成本效益比更优的品种所替代的；（五）国家基本药物工作委员会认为应当调出的其他情形。一、抗微生物药（一）青霉素类（六）其他抗生素（二）头孢菌素类（七）磺胺类（三）氨基糖苷类（八）喹诺酮类（四）四环素类（九）硝基咪唑类（五）大环内酯类（十）硝基呋喃类国家基本药物目录2012年版（一）青霉素类（二）头孢菌素类1青霉素8头孢唑林2苄星青霉素9头孢拉定（片剂、胶囊）3苯唑西林10头孢氨苄4氨苄西林11头孢呋辛5哌拉西林12头孢曲松6阿莫西林13头孢他啶7阿莫西林克拉维酸钾国家基本药物目录2012年版一、抗微生物药（三）氨基糖苷类14阿米卡星15庆大霉素（四）四环素类16多西环素（五）大环内酯类17红霉素18阿奇霉素片剂、胶囊、肠溶（片剂、胶囊）颗粒剂：0.1g(10万单位)19地红霉素20克拉霉素片剂、胶囊、颗粒剂国家基本药物目录2012年版一、抗微生物药（六）其他抗生素21克林霉素22磷霉素（七）磺胺类23复方磺胺甲唑24磺胺嘧啶（八）喹诺酮类25诺氟沙星26环丙沙星27左氧氟沙星国家基本药物目录2012年版一、抗微生物药（九）硝基咪唑类28甲硝唑29替硝唑片剂、胶囊30呋喃妥因肠溶片：50mg39氟康唑片剂、胶囊：50mg、100mg氯化钠注射液：100ml:0.2g40制霉素片剂：10万单位、25万单位、50万单位以上共32种国家基本药物目录2012年版一、抗微生物药三、基本药物的合理应用WorldHealthOrganization:Promotingrationaluseofmedicines:corecomponents2002正确的药物选用严格掌握适应症用药个体化合理的剂量、给药途径和疗程注意药物相互作用注意药物的不良反应患者对治疗的依从性合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本。WHOconferenceofexperts,Nairobi19851.循证标准治疗指南2.基于治疗需求的基本药物目录3.医院药物与治疗委员会4.基于问题的药物治疗培训5.把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求6.独立的药物信息，如公告和处方集7.监督、监测和反馈8.药品的公共教育9.避免错误的经济激励10.恰当且强有力的药品法规Source:WHOPolicyPerspectivesno.5宏观层面微观层面合理用药动态监测预警，把握整体水平：—药占比、次均药费、次均费用—抗菌药物使用率、使用强度—药品用量动态监测微观层面处方/医嘱点评，精确定位质量问题，持续改进：—门急诊处方点评—抗菌药物专项点评—医嘱专项点评…—PIVAS…+给药时间药品类别药品名称抗高血压药氨氯地平、依那普利、贝那普利、氯沙坦、缬沙坦、索他洛尔肾上腺皮质激素泼尼松、泼尼松龙、地塞米松利尿药呋塞米、螺内酯抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明驱虫药阿苯达唑、甲苯达唑、哌嗪、噻嘧啶泻药硫酸镁盐类降糖药格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、罗格列酮钙磷调节药阿伦磷酸钠、丙氨磷酸二钠收敛药鞣酸蛋白给药时间药品类别药品名称促胃动力药甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫沙必利抗菌药头孢拉定、头孢克洛、氨苄西林、阿奇霉素、克拉霉素广谱抗线虫药伊维菌素给药时间药品类别药品名称降糖药二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲抗真菌药灰黄霉素助消化药酵母、胰酶、淀粉酶非甾体抗炎药舒林酸、吡罗昔康、美洛昔康、奥沙普嗪肝胆辅助药熊去氧胆酸抗血小板药噻氯匹定减肥药奥利司他分子靶向抗肿瘤药甲磺酸伊马替尼抗结核药乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠给药时间药品类别药品名称非甾体抗炎药阿司匹林、贝诺酯、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利、布洛芬、双氯芬酸维生素维生素B1、维生素B2H2受体阻断剂西咪替丁、雷尼替丁利尿药氢氯噻嗪催眠药水合氯醛、咪达唑仑、司可巴比妥、艾司唑仑、地西泮平喘药沙丁胺醇、二羟丙茶碱给药时间药品类别药品名称血脂调节药辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀抗过敏药苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬钙剂碳酸钙缓泻药比沙可啶、液状石蜡患者有药物过敏史磺酰脲类降糖药：如甲苯磺丁脲、格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（瑞易宁、美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利）、格列齐特（达美康）等，消渴丸含格列本脲也应禁用;吲达帕胺：具有利尿和钙拮抗作用，为一种氨苯磺胺的衍生物，磺胺过敏者禁用;丙磺舒：治疗痛风和高尿酸血症的药物，和磺胺类药物具有交叉过敏反应;砜类药物：治疗麻风病的首选药物，常用的如氨苯砜，作用机制与磺胺类相似;利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪，磺胺过敏者此类药物也可能过敏，应慎用;环氧化酶-2抑制剂：如塞来昔布（西乐葆）为一种解热镇痛抗炎药物，含有磺胺基团禁用;碳酸酐酶抑制剂：如乙酰唑胺及布林佐胺（派立明）为治疗青光眼的常用药物，具有和磺胺类药物所共有的副作用。肝肾功能不全者患者联合用药不适宜（1）产生拮抗作用的药物联合使用如散瞳药与治青光眼药。（2）联用后加重药物不良反应如氨基糖昔类药物与呋塞米联用,导致耳、肾毒性增强;头孢唑啉钠与阿米卡星联用增加对肾功能的损害；丙戊酸钠与美罗培南联用,美罗培南会使丙戊酸钠的血药浓度降低,导致癫痫发作;（3）联用后减弱药物治疗作用如左氧氟沙星与琥珀酸亚铁联用,会减少铁的吸收;注射用阿奇霉素与含铝和镁的制酸剂会降低阿奇霉素的血清峰浓度(即吸收速率);抗菌药与微生态制剂(肠道活菌)联用,可能会降低微生态制剂的作用,因为如果抗菌药可杀灭该微生态制剂中的活菌,则不能联合使用。（4）无指征联用不需联合用药而采用联合用药如:中耳炎患者乙酰半胱氨酸与氨溴索联用,两种药均为粘液溶解药,均可降低粘液粘度,只需一种即可。（5）有配伍禁忌或不良相互作用配伍能发生理化反应药物配伍使用时,能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应。如:头孢曲松和含钙注射剂配伍后静脉注射,产生沉淀;头孢米诺注射液与阿昔洛韦注射液,前者pH为4.0-6.0,后者pH为10.5-1.5,配伍后发