急诊护士在“三大中心”建设中的地位和作用

主要内容•“三大中心”简介•急诊护士的地位和作用三大疾病特点实践证明建设宗旨胸痛中心急性胸痛是急诊常见的就诊症状致命性疾病胸痛中心心肌缺血或大血管损伤是急性胸痛就诊的重要原因心血管疾病导致的急性胸痛占16.7%EurJEmergMed;JAMA;AmJEmergMed胸痛中心ACS发病率高、致死致残率高早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的重要疾病救治延迟则导致致死致残率增加胸痛中心国际急性胸痛救治现状对于ACS、主动脉夹层、肺栓塞等致命性胸痛，国际上越来越强调缩短从发病到获得专业性救治的时间是改善预后的关键措施最新欧美心肌梗死指南均已由最初的强调急诊到球囊扩张（D-to-B）时间发展到与患者首次医疗接触到球囊扩张（FMC-to-B）时间胸痛中心胸痛中心（CPC）对心源性胸痛患者诊疗时间有明显的影响CPC的主要任务集中在“生命绿色通道”上即快速、准确诊断和治疗急性冠脉综合症患者CPC绿色通道也缩短了非心源性胸痛患者的诊疗时间，平均20min张健,胡大一,王显,等.在急诊科设立胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响[J].中华老年多器官疾病杂志,2009,8(5):439-441.胸痛中心胸痛中心多学科协作急诊科重要组成部分基本条件•三级甲等医院•设置由心血管内科、心胸外科、急诊科及医学影像科等科室专业人员整合组成的胸痛中心；心血管内科、心脏大血管外科、急诊科及医学影像科为省级医学重点学科（或临床重点专科）；承担省级专业技术质量控制中心的工作。胸痛中心建设要求•设置胸痛急诊绿色通道。设立胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室等功能区域，并在功能区域配备相应诊疗及抢救设备、设施及药品。•分诊区有规范的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或导管室等不同急诊区域。服务要求•急诊科护士、医师或其它急诊检验人员能熟练掌握床旁快速检测肌钙蛋白的方法，确保能在20分钟内获得检测结果。•制订相应流程，急诊科及心内科相关人员熟悉流程及相关联络机制•门药、门球时间30、90分钟胸痛中心中国胸痛中心认证标准创伤中心创伤死亡已成为我国第5位死因35岁以下居民第1位死因提高院前急救水平规范院内救治流程创伤中心NO.3伤后数天至数周、20%严重感染和多器官功能不全受整体医疗水平和前期治疗影响NO.2伤后6-8小时、30%颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折伴大出血院前急救和医院急诊科救治的影响NO.1伤后数分钟、50%严重的脑或脑干损伤、大出血等受时间、现场抢救条件等限制黄金时间新黄金时间早期确定性治疗创伤中心创伤中心欧美国家通过创伤体系的建立以及创伤团队的培养极大地推动了创伤救治水平降低了15～50％严重创伤的病死率HussmannB，LendemansS．Prehospitalandearlyinhospitalmanagementofsevereinjuries：changesandtrends[J]．Injury，2014，45(3)：39—42．HarrisT，DavenpoaR，HurstT，eta1．Improvingoutcomeinse—veretrauma：traumasystemsandinitialmanagement：intubation，ventilationandresuscitation[J]．PostgradMedJ，2012，88(1044)：588—94．创伤中心创伤中心创伤中心多学科协作急诊科重要组成部分急救体系建设要求•院前急救：与本地120、区域创伤救治中心及市级创伤救治中心建立制度化联动机制，具备伤情评估和捡伤分类的能力。能够通过电话、网络等技术手段完成急救信息联动，具备院前、院内信息畅通交换能力。•院内急救：强化急诊与各专科之间的信息交换，具有短时间内高效整合急诊科、外科各亚专科、手术室、介入科、重症医学科、输血科等创伤救治相关专科的联动工作机制，建立规范的创伤急救流程。创伤中心基本条件•三级甲等综合医院•与院前急救中心有信息网络连接•诊抢救室具备≥10张床位的抢救单元，其中包括≥2张床位的复苏单元。•建立以急诊外科为核心的创伤救治团队•急诊手术室24小时开放，并设有杂交手术室•介入导管室24小时开放•医学影像科提供24小时全身X-CT•重症监护室、康复治疗科…服务要求急诊急救团队由急诊科相关医护人员组成，负责急诊科与院前急救、专科救治团队的有效衔接。专科救治团队至少包括神经外科、普外科、胸心外科、骨科和重症医学科等专科医师，人员相对固定，相关成员在接到创伤救治团队发出的接诊信息后，应能在伤者送达医院前到达急诊室。卒中中心我国脑卒中疾病负担远超缺血性心脏病，位居世界前列(脑卒中造成的DALY损失率－缺血性心脏病造成的DALY损失率)／总DALY损失率的地理分布DALY(DisabilityAdjustedofLifeYears)：伤残调整生命年KimAS,etal.Circulation.2011;124:314-323.由疾病死亡和疾病伤残而损失的健康生命年的综合测量指标，以量化人群的疾病和伤残负担卒中中心缺血性脑卒中出血性脑卒中我国每10个脑卒中患者中有7个为缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.卒中中心神经元丧失突触丧失加速衰老每秒32,0002.3亿8.7小时每分钟190万140亿3.1周每小时1.2亿8300亿3.6年急性缺血性卒中大量神经元丧失SaverJF.Stroke2006;37:263-266卒中中心美国AHA指南推荐早期溶栓治疗JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947发病3小时内给予治疗的入选患者应进行静脉rt-PA治疗(0.9mg/kg，最大剂量90mg)(Ⅰ类推荐，A级证据)适合静脉rt-PA治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院至用药时间(团注给药时间)应在60分钟内(Ⅰ类推荐，A级证据)建议给予能在卒中3-4.5小时之间用药的适合患者以静脉rt-PA治疗(0.9mg/kg，最大剂量90mg)(Ⅰ类推荐，B级证据)卒中中心到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予爱通立®（阿替普酶，rt-PA）尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时”常规溶栓要求：入院到溶栓治疗时间≤60分钟MarlerJR,etal.ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke;December12-13,1996.卒中中心卒中中心卒中中心多学科协作急诊科重要组成部分基本条件•建立由神经内科、神经外科、急诊科、医学影像科及介入科等科室共同参与的卒中诊疗中心；神经内科、神经外科、急诊科、医学影像科均为省级医学重点学科（或临床重点专科）；承担省部级相关专业质控中心的工作。•建立卒中中心诊疗团队，成员由神经内科、神经外科、急诊科、神经介入、神经放射诊断、检验及（神经）重症监护等专业的医务人员组成，具备24小时静脉溶栓与血管内治疗的能力。卒中中心建设要求•建立脑卒中急症患者诊疗“绿色通道”，整合急诊科、医学影像科、检验科、介入科、神经内科、神经外科，组成卒中急性期溶栓、血管内治疗及外科手术专业小组；•与本地区120中心保持密切联系，具有对转运至本中心的脑血管病急诊患者进行有效接收、及时分诊和处置的能力。服务要求•具备脑血管介入诊疗资质的专业技术人员及经过专业培训的卒中护理团队。•对于急性缺血性脑卒中患者，从患者急诊入院评估至静脉溶栓治疗的实施过程不应超过60分钟。“三大中心”早期确定性治疗资源整合团队协作流程再造救治链急救绿色通道急诊护士重要组成部分团队作战的先锋者打造团队创新模式快速发展打造团队打造团队创新模式创新模式防预防高危因素评科学评估病情、降阶梯思维、预见性护理分危险分层救快速救治创新模式监严密监护，防止护理并发症的发生稳稳定病情教健康教育传利用各种渠道宣传相关知识创新模式规范的修订快速发展A.品质管理、主推发展——品管圈、PDCA……B.提升科研学术水平，获得基金资助C.建立护理学术平台•护理团队走出医院,走进社区,接近公众•早期识别、早期评估、早期救治•重视院前急救，形成联动机制，实现院前、院内无缝衔接•建立集医师、护士、临床药师、心理咨询师、运动康复师为一体的救治团队•合理利用医疗资源，实现真正意义上的一体化服务有效降低三大疾病的发病率、死亡率、致残率感谢聆听