颈内动脉海绵窦瘘

颈内动脉海绵窦瘘Traumaticcarotidcavernoussinusfistula概述外伤性颈动脉海绵窦瘘（ＴＣＣＦ）是指位于海绵窦内的颈内动脉及其分支，因外伤破裂而与海绵窦交通形成直接瘘道，从而使动脉血直接经瘘道进入海绵窦，造成一系列的循环紊乱和相应的临床症候群。尽管其发生率在颅脑创伤中不足2%，但却是外伤后最常见的颅内血管异常。海绵窦的解剖位于蝶鞍两旁的静脉腔隙人体唯一的一处，动脉位于静脉的结构TCCF的机制ＴＣＣＦ受伤机制一般认为是由于颅底、颌面部及下颌骨骨折刺伤海绵窦段颈内动脉的结果。海绵窦是全身惟一的一处动脉通过静脉结构，ＴＣＣＦ发生后，动脉血涌入海绵窦，使窦内压力升高，血液从一条或多条静脉逆流，产生相应的临床症状。TCCF的机制颈内动脉由海绵窦的内侧壁通过，只要颈内动脉壁一方破裂就可形成动静脉瘘。因为汇入海绵窦内的静脉均无瓣膜，因此当发生TＣＣＦ时，颈内动脉本身或其分支破裂，动脉血流入海绵窦，使窦内压力增高，逆流入眼上静脉，使眼上静脉逆向充盈，明显增粗扩张，回流受限，进而引起眼眶内组织肿胀，眼肌增厚，导致搏动性突眼、结膜充血等一系列症状。由于瘘口的盗血，使颈内动脉所属各支血液逆流，造成有关的脑组织缺血。Ｂａｒｒｏｗ将ＣＣＦ分为四型：Ａ型（直接型）：颈内动脉和海绵窦之间存在分流；Ｂ型（间接型）：颈内动脉脑膜支和海绵窦之间存在分流；Ｃ型（间接型）：颈外动脉脑膜支和海绵窦之间存在分流；Ｄ型（间接型）：颈内动脉脑膜支、颈外动脉和海绵窦之间存在分流。相关文献表明ＴＣＣＦ常为ＢａｒｒｏｗＡ型，属于高流量瘘。TCCF的临床表现患者伤后均有昏迷，颈内动脉海绵窦漏症状可在伤后立即出现，或在伤后数小时、数天甚至数月之后出现。临床表现与颈内动脉损伤形成的动静脉瘘口大小有关。1、局部症状(1)搏动性眼突：伤后24h之内，即有患侧眼球结合膜充血水肿、外翻，眼球前突并伴有与心律一致的搏动，额颞头皮静脉怒张。(2)震颤与杂音：病人可自己听到的连续性杂音，随心脏的收缩而增强，触诊眼球有震颤，听诊于眼球、额眶部及颞部可闻吹风样杂音及猫喘样震颤，二者与脉搏一致，杂音显著可使患者失眠。压迫同侧颈总动脉可使杂音减弱或消失。TCCF的临床表现(3)视力障碍：因眼静脉压升高，视网膜水肿、出血，视盘水肿，或因扩大的海绵窦压迫视神经而发生原发性视神经萎缩，造成视力障碍。(4)海绵窦与眶上裂综合征：约有70%的病人眼球运动受限，特别是展神经和动眼神经的受累，可引起复视，严重时可导致结合膜炎、角膜溃疡、眼球受压青光眼及视神经萎缩，甚至失明。偶尔病人有三叉神经眼支症状，如患侧额颞、眶部疼痛或前额皮肤感觉障碍及角膜反射减弱。此外，尚有部分病人，可因海绵窦间较大，两侧交通甚易，而有出现双侧眼部的症状和体征者。TCCF的临床表现2.全脑症状乃因脑缺血引起。颈内动脉海绵窦瘘时，动脉与海绵窦之间形成短路血液循环，影响瘘口远侧大脑中动脉及大脑前动脉血流灌注，相应的分布区发生脑供血不足，长期的脑缺血引起脑的功能损害。有时颅内压可能增高。3.此外，如果颈动脉破裂与蝶窦相通，可造成大量鼻出血。一般出现于伤后早期或几天以后。如果窦口较大，可出现代偿性心脏扩大。影像学检查影像学检查影像学检查临床诊断1、临床表现ＴＣＣＦ患者常有典型的，诊断一般不困难，但是对于瘘口较小、颅内原发伤较重的患者由于受到其他症状的掩盖早期亦有漏诊病例；2、头颅ＣＴ可发现患侧眼球不同程度突出；3、头颅ＭＲＩ除了眼球突出外，可发现海绵窦不同程度扩张并迂曲成团，甚至可发现高流量瘘口，同时也可发现供血动脉来源、引流静脉以及吻合支的开放程度；4、ＤＳＡ是诊断ＴＣＣＦ的金标准，表现为患侧海绵窦均于动脉期早显影，范围扩大，造影剂呈团状聚集。患侧眼上静脉、眼下静脉、岩上窦、岩下窦、蝶顶窦和侧裂静脉可不同程度的早期显影且迂曲扩张，且可评估瘘口血流速度以及“盗血”程鉴别诊断1、海绵窦段动脉瘤：可有轻度突眼和颅内杂音，但无搏动，也没有眼结膜充血、水肿。2、框内动静脉畸形：可有与TCCF完全相似的症状，最难鉴别，需DSA检查鉴别。3、海绵窦血栓性静脉炎：可引起眼结膜充血、水肿，突眼，但无波动，更无杂音。TCCF的治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多，仅有5%～10%，偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验(Mata’sTest)减少瘘口血流促其愈合而获成功。绝大多数都须采用手术治疗，手术的目的在于恢复海绵窦的正常生理状态，解除所属静脉系统的压力，使突出的眼球得以回复，挽救视力，消除杂音，防止脑缺血。手术治疗：1、手术栓塞治疗2、血管内栓塞治疗TCCF的手术栓塞治疗1.手术栓塞治疗系指采用开颅手术施行瘘孔的孤立术、钢丝栓塞术及直接瘘口填塞修补术。不论何种手术均须于术前作好Mata训练，行脑血管的交叉充盈检查，确保侧支循环已建立之后，始能施术，否则，一旦阻断颈内动脉，即有瘫痪、失语的危险。(1)孤立栓塞术：孤立术，先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率59.6%。不过此术完全阻断了颈内动脉的供血，故只有在侧支循环已建立，健侧单眼视力良好的情况下，始能考虑，因为患侧眼动脉的供血往往不能保留，故有失明的危险。(2)海绵窦瘘铜丝栓塞术：即利用裸带有正电，经开颅手术将之插入海绵窦漏孔区，使带负电的血球及纤维蛋白附着栓塞。此法的优点是不影响颈内动脉的通畅，无远端缺血之虞，故适于双侧海绵窦瘘患者。TCCF的血管内栓塞治疗由于开颅手术的繁琐和并发症给患者带来的痛苦以及难以达到理想的临床效果或解剖治愈，自１９７２年首次使用可脱性球囊栓塞颈动脉海绵瘘成功以来，经血管内可脱性球囊栓塞处理目前仍被认为是ＴＣＣＦ最好的治疗方法。治愈率高达90%以上。TCCF的血管内栓塞治疗1.血管内栓塞治疗系通过血管直接注入栓子或采用介入神经放射学，通过特殊导管栓塞瘘口。(1)颈内动脉栓子注入术：即经颈部暴露颈内动脉，在暂时阻断颈总、颈内及颈外动脉的情况下，于颈外动脉起端处作小切口，将稍小于颈内动脉横径的肌肉栓，用剥离子推入颈内动脉，然后夹闭颈外动脉切口之近心端，开放颈总和颈内动脉，则肌栓被冲至瘘孔区。如此重复2～3次常能堵塞瘘孔。由于此法有闭塞颈内动脉或肌栓逸入远端之弊，现已少用。(2)可脱性球囊栓塞法：目前最常用方法。TCCF的血管内栓塞治疗TCCF的血管内栓塞治疗