抗菌药物临床应用专项整治活动方案

抗菌药物临床应用专项整治活动方案发布时间：2011-05-1309:53来源：河北省第七人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、活动目标进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。三、活动范围全院各科室四、组织管理在我院药事管理委员会下设立抗菌药物管理工作组：组长：唐志前副组长：谢军芳成员：宋春秋曹国芸郑立平赵江山庞凌峰曹国珍刘杨王建楼耿清峰张玉柱刘枞任志学杨永利丁元吉及东林刘宝君邢进亮杜平均韩文峰五、重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制院长是抗菌药物临床合理应用第一责任人，科主任为本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人。将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查药剂科对我院抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系根据我院具体情况要求微生物检验专业技术人员、院感管理人员和临床药师，对我院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确我院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。（五）加强抗菌药物购用管理根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》要求我院抗菌药物品种原则上不超过35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估抗菌药物管理工作组每月深入临床科室进行抗菌药物临床应用调查监测，分析我院临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测要求各临床科室根据病人实际情况，积极开展临床微生物标本检测工作，并根据微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，逐步达到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%的标准；检验科、感染办、药剂科联合开展细菌耐药监测工作，每季度一次发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。药剂科负责按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。（九）严格医师和药师资质管理药剂科负责对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；制定培训计划并组织实施。经过培训并考核合格后，方可授予执业医师和药师相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（十）落实抗菌药物处方点评制度抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查外科、内科、妇产科、儿科等临床科室以及I类切口手术、危重病人和介入治疗病例）对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报，并按我院《关于合理用药管理办法暂行规定》进行处罚。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度根据监测情况对我院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，每季度一次；对于未达到相关目标要求并存在严重问题的医师和科主任，由药事管理委员会对其进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。（十二）严肃查处抗菌药物不合理使用情况对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科主任行政职务。六、活动方式（一）自查自纠阶段（5月10日——5月16日）各临床科室根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《Ⅰ类切口手术预防抗菌药物临床应用管理规定和使用流程》等相关规定，针对科室抗菌药物合理应用情况进行自查自纠，对存在问题进行汇总并提出整改措施，于5月13日前上交质控办。（二）组织培训考核阶段（5月17日——5月31日）由药剂科、质控办、医务处负责对全院医务人员及临床药师进行相关知识及法律法规培训，培训结束进行考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权；药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。（三）监督整改持续改进阶段（2011年6月——12月底）抗菌药物管理工作组，每月一次联合检查，对我院各科室抗菌药物合理应用情况进行检查监督评价，对发现的问题及时反馈并提出指导意见。每季度对我院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对排名在前的医师进行诫勉谈话，对未能合理应用抗菌药物的人员进行相应处罚。检验科、感染办、药剂科联合开展细菌耐药监测工作，每季度一次发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施，为临床抗菌药物选择提供指导意见。七、工作要求（一）提高认识，加强领导，明确责任全体医务人员要提高对此次活动重要性的认识，科主任要加强组织领导，精心组织科室医务人员做好学习培训，强化合理应用抗菌药物意识，职能部门加强监督检查，采取有效措施保障活动的顺利开展。各部门、各科室负责人要层层签订责任状，确保该项工作顺利有效开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效清洁手术预防应用抗菌药物为2011年度我院重点整治目标。各相关科室应积极查找不足和差距，积极整改，力争在2011年达到目标要求。要求各部门根据本方案，制定本部门工作方案，积极落实各项活动内容。XX医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案一、指导思想以抗菌药物临床应用专项整治活动为契机，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、活动目标：抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内a)住院患者抗菌药物使用率不超过60%b)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%c)抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下d)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%e)住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时f)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时在我院工作人员的配合下，督导组专家检查了我院抗菌药物临床应用专项整治活动的相关规章制度及工作记录；对我院抗菌药物的相关培训及考核情况、抗菌药物临床应用分级管理情况、相关信息公示情况以及处方、医嘱点评等工作开展情况等进行了认真的检查。另外，随机抽取了170份病历和100张门诊处方，对抗菌药物的使用率、标本送检率、I类切口抗菌药物的预防使用率、选用抗菌药物种类、使用时机的合理性等进行了统计测算。对我院抗菌药物临床应用管理和使用以及清洁手术预防使用抗菌药物等情况进行了认真、细致、全面的检查。重点检查相关规章制度以及工作记录，抽查住院病例、门诊处方抗菌药物的使用率、微生物标本送检率、I类切口抗菌药物的预防使用率，以及选用抗菌药物种类、使用时机、疗程的合理性等。督查专家组在我院临床医师、临床药师及工作人员的配合下，采取查阅相关文件资料、电脑记录、抽检病历和询问交流的方式，对我院抗菌药物临床应用管理和使用以及清洁手术预防使用抗菌药物等情况进行了认真、细致、全面的检查。重点检查相关规章制度以及工作记录，抽查住院病例、门诊处方抗菌药物的使用率、微生物标本送检率、I类切口抗菌药物的预防使用率，以及选用抗菌药物种类、使用时机、疗程的合理性等抗菌药物临床应用专项整治活动工作小结根据卫医政发〔2011〕111号文件精神，为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理使用，保证患者用药安全。于2011年9月对我院住院患者抗菌药物临床使用情况进行了抽查，现将抽查情况汇报如下：二、使用情况总结：1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。4、在本次的抗菌药物临床使用检查中，住院患者抗菌药物使用率为超过了60%，应及时控制。5、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。三、整改措施：1、切实发挥我院药事管理委员会及抗菌药物临床应用专项整治督导小组的作用；明确院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人，进一步完善抗菌药物管理制度，对抗菌素使用情况进行分析、讨论，并制定切实可行的工作措施。2、加强抗菌药物合理使用全员培训；3、严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，达到人人知晓。4、严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。目指标内容指标要求检查方法标准分扣分标准1-1院长是抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人。建立健全院、科二级抗感染药物管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全。1-1-1医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，医务、药学、护理、医院感染、教育、临床科室等部门负责人参加；建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。查阅文件、有关记录10无组织、无记录不得分；组成人员不符合要求扣3分；缺一项管理制度扣2分1-1-2医院建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，制定并落实抗感染药物临床应用指导原则；定期评估抗感染药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。查阅文件、有关记录和资料10无组织不得分；监督、检查不到位扣3分；发现问题无整改措施扣2分1组织管理部分100分1-1-3临床科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理用药的管理、指导工作。抽查科室；查活动记录10有一个科室缺评价小组扣5分；有一个科室评价小组无活动记录扣2分；对存在的问题整改效果不明显扣1分