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抗菌药物临床应用知识和规范化管理汉中市铁路中心医院药剂科牛金虎抗菌药物使用现状中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量金额的40%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。我国抗生素的总使用量为15万吨~20万吨（2013年数据），为全球总量的一半，成为全球用量最大的国家，为美国用量的600倍。抗菌药物所占全部药物份额我国：超过药品总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药物我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药WHO召开两次紧急会议，制定控制耐药策略美国发生了“抗生素耐药危机”的警告欧盟发出呼吁：“微生物耐药是对人类健康的威胁”世界各国采取行政手段，限制抗菌药物使用。抗菌药物耐药危机引起全球强烈关注。抗菌药物临床应用管理回顾•2010-12《全国抗菌药物联合整治工作方案》〔2010〕111号）•2011-4《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》2011（56号）•2011-5北京部属医院抗菌药物检查、确定检查细则•2011-8《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》•2011-9全国22省市抗菌药物飞行检查•2011-9至2013年全国二级以上医院“地毯式”检查•2012-32012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案•2012-5《抗菌药物临床应用管理办法》部长令下达•2012-6《关于建立加强“两网”建设的通知》•2012-102012年飞行检查•2013-52013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案•2014-4《国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》•2015-7《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2015〕42号)•2015-8《关于印发抗菌药物临床应用指导原则2015版的通知》》(国卫办医发〔2015〕42号)•2016-8关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知(国卫医发〔2016〕43号)•2017-1关于成立抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会通知(国卫办医函〔2017〕15号)主要内容一、抗菌药物治疗性应用的基本原则二、抗菌药物预防性应用的基本原则(非手术和围术期)三、抗菌药物临床应用管理一、抗菌药物治疗性应用的基本原则(一)诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。抗菌药物治疗性应用的基本原则(二)尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则----细菌药敏试验合格标本留取检测时机----开始抗菌治疗前发病场所4发病情况3感染部位1基础疾病2当地耐药菌监测情况6抗菌药物用药史5抗菌药物治疗性应用的基本原则(三)抗菌药物的经验治疗（未取得病原学结果前）抗菌药物治疗性应用的基本原则(四)按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选药临床医师应该根据各种抗菌药物的药学特点，按药物适应症和注意事项正确选择方案制定抗菌药物品种选择抗菌药物给药剂量抗菌药物给药途径抗菌药物给药次数抗菌药物疗程抗菌药物是否联用(五)综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制定治疗方案品种选择原则根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。需加大剂量（治疗剂量范围高限）----治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）可以减少剂量（治疗剂量范围低限）----单纯性下尿路感染，因为多数药物尿药浓度远高于血药浓度。给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、吸收功能障碍等）③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；⑥患者对口服治疗的依从性差。给药途径接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。给药次数PK/PD理论（药动学和药效学相结合）时间依赖性抗菌药----青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等(bid、tid)。浓度依赖性抗菌药----氟喹诺酮类和氨基糖苷类等（qd）疗程普通疗程----抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散较长疗程----血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等抗菌药物联合应用病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，以减少其毒性反应，但需有临床资料证明其同样有效。二、抗菌药物预防性应用的基本原则(一)非手术抗菌药物的预防性应用1、预防用药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染抗菌药物预防性应用的基本原则2、预防用药的基本原则(1)用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。(2)预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。(3)应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。(4)应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。(5)应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。抗菌药物预防性应用的基本原则(6)以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者抗菌药物预防性应用的基本原则(二)围手术期抗菌药物的预防性应用1、预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。方案制定切口类别手术创伤程度可能污染菌种类手术持续时间感染机会和严重程度询证医学证据抗菌药物预防性应用的基本原则2、预防用药的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则2、预防用药的基本原则抗菌药物使用≠一劳永逸不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施抗菌药物预防性应用的基本原则2、预防用药的基本原则清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需预防用抗菌药物。下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。原则上不需预防用药的手术甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径的介入诊断手术体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术和经阴道手术）腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术等抗菌药物预防性应用的基本原则3、抗菌药物品种选择首选：一二代头孢（注：头霉素非二代头孢）有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛如果头孢菌素过敏：预防葡萄球菌：克林霉素预防阴性杆菌：氨曲南、氨基糖苷类预防厌氧菌：甲硝唑抗菌药物预防性应用的基本原则万古霉素、去甲万古霉素：严格限制使用指征（患者MRSA定植或医疗机构MRSA检出率高）和持续时间喹诺酮类：严格控制使用，不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药使用头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）预防使用只限①子宫切除术②子宫肌瘤剔除术③肝胆系统及胰腺手术详见《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》中附表2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物预防性应用的基本原则4、给药方案给药时机：皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时（万古霉素、克林霉素需要滴注时间较长，可以在术前1-2h开始给药）术中追加：手术时长＞3h或超过药物半衰期2倍,或出血量＞1500ml预防维持时间：Ⅰ类切口≤24h(心脏手术可延长至48h),Ⅱ类切口和Ⅲ类切口原则上≤24h，Ⅲ类切口可延长至48h我院围术期预防主要存在问题一类切口预防手术种类扩大化（原则上不需要预防）选药品种不合理（*）预防时间不合理（医嘱无体现）预防用法用量不合理（用量偏大，β-内酰胺类qd使用）预防时间过长（*）围手术期抗菌药物的预防性应用过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。三、抗菌药物临床应用管理(一)医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系1、设立抗菌药物管理工作组（落实责任制）（★）医疗机构应由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确，并明确管理工作的牵头单位抗菌药物临床应用管理2、设立抗菌药物管理专业技术团队（技术支持、指导、咨询和培训）专业技术团队医院感染管理科临床微生物室药学（临床药学）感染病科抗菌药物临床应用管理3、制定抗菌药物供应目录和处方集二级综合性医院不超过35种、遴选原则：(1)头霉素类抗菌药物不超过2个品规。(2)三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；(3)碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。(4)氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。(5)深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。(6)注射剂和口服剂型各遴选＜2个品规抗菌药物临床应用管理4、制订感染性疾病诊治指南5、抗菌药物临床应用监测6、信息化管理抗菌药物临床应用管理(二)抗菌药物临床应用实行分级管理1、抗菌药物分级原则非限制使用级：安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录。限制使用级：证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级：具有明显或者严重不良反应；作用较强、抗菌谱广，易产生耐药的；临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的