抗菌药物临床应用的基本原则

伍倍林主管药师广汉市中医医院抗菌药物临床应用的基本原则（2015版）美国特鲁多医师的墓志铭有时，去治愈常常，去帮助总是，去安慰抗菌药物临床应用管理工作背景1.当前，细菌耐药已成为全球公共健康领域的重大挑战，也是各国政府和社会广泛关注的世界性问题。全球每年有70万人因耐药性感染而死亡，23万新生儿因此不治夭折。研究表明，细菌耐药性主要源于滥用抗生素，其中既包括人类自身的治疗滥用，也包括对动物过度的应用。2.在2016年召开的G20杭州峰会上，细菌耐药问题被列入主要议题，并写入最后公报；在第71届联合国大会上，世界各国对细菌耐药问题进行了讨论，成为联合国大会有史以来讨论的第四个卫生议题宣言。3.细菌耐药问题已经从卫生领域扩大到了政治、经济领域。卫生部相关的管理规定和措施2004年《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部办公厅[2009]38号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理2011-2013年为期3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动2012-8-1《抗菌药物临床应用管理办法》2012年《国家抗微生物治疗指南》《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）抗菌药物临床应用指导原则（2015版）第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的的经验性抗菌治疗原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物应用指征诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物有结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分病原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征明确感染性疾病的诊断明确感染or非感染性疾病临床表现：体温、症状、体征实验室检查：血象、CRP、ESR、PCT、抗体滴度等微生物检查：病原学培养、革兰氏染色、尿抗原等超声及影像学表现明确感染灶呼吸系统消化系统泌尿生殖系统皮肤软组织……二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，据此调整抗菌药物治疗方案三、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。（例如：老人，小孩等剂量不一样）应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物（例如：支原体肺炎，阿奇霉素）抗感染药物抗生素β-内酰胺类大环内酯类氨基糖苷类四环素类、甘氨酰环素类氯霉素类、林可酰胺类利福霉素类糖肽类多黏菌素类、环脂肽类恶唑烷酮类、磷霉素青霉素类头孢菌素类、头霉素类碳青霉烯类、青霉烯类单环β-内酰胺类β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂氧头孢烯类合成抗菌药物喹诺酮类磺胺类其他合成抗菌药如呋喃类、硝基咪唑类等1.给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大；治疗单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量。（大多数药物尿中含量比较高）四、给药方案2.给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药：1.不能口服或不能耐受口服2.病情影响口服吸收3.抗菌谱合适但无口服剂型4.需迅速达到高药物浓度5.感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗6.患者对治疗的依从性差3.给药次数根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。头孢曲松、厄他培南、阿奇霉素半衰期长，一天一次给药。根据感染发生地点、感染部位、严重程度、病原菌、宿主状态一般疗程：体温正常、症状消退后72～96h有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消失感染性心内膜炎：4-6周流脑、流感杆菌脑膜炎：1周葡萄球菌肺炎：2-3周急性肾盂肾炎：2周急性前列腺炎4周，慢性1-3月军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。在医学逐渐进入个体化精准治疗时代的同时，抗感染治疗的疗程也应当与时俱进，在循证的基础上因人而异，依靠各种检测手段并密切观察，决定一个最好的疗程。4.恰当的抗感染疗程5.抗菌药物联合应用指征病原菌尚未查，不明确的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染需长疗程治疗，防止耐药性产生减少毒性较大的抗菌药物的剂量抗菌药物预防性应用的基本原则目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染基本原则：1用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群2预防用药适应证和药物选择应基于循证医学证据3针对一种或二种最可能的细菌感染进行预防4预防特定时间段内可能发生的感染；5积极纠正原发病和基础状况一、非手术患者抗菌药物的预防性应用二、围手术期抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的-----预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染抗菌药物预防不能代替严格的消毒、灭菌技术精细的无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！24（二）综合考虑多种因素决定是否应用抗菌药物手术切口的类别手术的创伤程度手术的持续时间手术因素细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度预防效果的循证医学证据对细菌耐药的影响经济学评估药物因素微生物（三）预防用药指征清洁手术（Ⅰ类切口）：通常不需预防用抗菌药物手术范围大、手术时间长、污染机会增加涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：需要预防用药污染手术（Ⅲ类切口）：需要预防用药污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：不属于预防用药范畴（四）原则上不需要预防用药的手术Ⅰ类切口手术包括：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。（五）给药方案首选：一二代头孢有循证证据的：头孢唑林、头孢呋辛头孢菌素过敏：预防葡萄球菌：克林霉素预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类预防厌氧菌：甲硝唑万古霉素、去甲万古霉素：严格限制使用指征和持续时间喹诺酮类：严格控制使用1.品种选择2.给药途径大部分静脉给予经口服或肌肉注射给药，因存在药物吸收的个体差异，不能保证有效的血浆浓度，故不主张口服给药：结直肠手术，全身预防用药的基础上，术前需口服抗菌药物进行肠道准备局部用药：眼科手术3.给药时机静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间应在手术前1～2小时开始给药给药时机与SSI(Surgicalsiteinfection)发生率29家医疗机构，4472例患者，预防用药时机与SSI发生率的前瞻性研究给药时机与SSI发生率4.重视术中抗菌药追加追加药物情况手术时间＞2个半衰期手术时间＞3小时出血＞1500ml肾功能不全或肾衰不追加追加时机从术前给药时间开始计算不是从手术开始时间计算5.给药疗程手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]肝、胆系统及胰腺手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素，或头孢曲松±[5]甲硝唑常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择普外科手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌[3]±[5]甲硝唑妇产科手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素泌尿外科手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素[3]关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]截肢术ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶