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论中国医疗改革不成功的原因卫生经济学小组报告报告人：第二组引言：医疗改革之见状分析改革开放以来我国的卫生医疗体制发生了重大的变化，主要体现为医疗卫生领域的商业化、市场化。这一改革方向提高了医疗服务机构的数量，医疗设施全面改善，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，医疗服务机构的内部运转效率也有了普遍提高。自改革开放以来，中国人均卫生总费用呈加速上升趋势。然而，医疗改革同时也带来了诸多问题！我国医疗体制改革带来的消极后果主要表现为医疗服务公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。引言：医疗改革之见状分析（公平性下降）在公平性方面，2004年世界卫生组织对其成员国进行的卫生筹资与分配公平性调查中，中国在总共191个成员国中名列倒数第四。农村城市人均卫生费用差距扩大引言：医疗改革之见状分析在卫生投入的宏观绩效方面，尽管如前所示人均投入大幅提高，居民综合健康指数却没有显著改变，一些卫生、健康指标甚至恶化，新的问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对其成员国进行的卫生总体绩效排名中，中国仅列144位。引言：医疗改革之见状分析卫生医疗费用的提高并没有带来更好的服务以及更有效率、更公平的医疗体制！以北京市为例，从1998年到2003年的五年间，因服务差而未就诊的人数就扩大了近两倍。政府加大了投入，然而不但服务没有改善，未就诊人数增加，人均医疗费用却逐年上升，人民须承担的医疗费用越来越多!年份门诊人均医疗费药费检查治疗费住院人均医疗费药费检查治疗费199979．047．414．42891．11363．6859．5200085．850．316．83083．71421．9978．5200193．654．018．83245．51475．91041．22003108．259．230．83910．71748．31411．6这些问题的出现，促使我们不得不深思究竟是哪些因素使得中国的医改被定性为“基本不成功”！从以上数据以及消费者的抱怨声中我们看到，当前医疗市场的状况用六个字即可总结:看病难，看病贵!难,难在何处?贵,贵在何方?难，难在何处？实例一:北医三院的门诊量长期在本市居首，仅一个院区平均每天的门诊量就超过6000人.如果是挂专家号，一个专家每天只能接待20名病人。曾有患者抱怨：“在北京看大医院太难了，今年暑假来北医三院挂号，等了整整一个暑假，还是挂不上专家号，只好挂了一个普通号。您看门诊大楼外面的人群，大多是提前20多天来挂专家号的。”难，难在何处？实例二:住院部也不清闲，时常出现的“客满”现象使得备用床不再受冷落，不时就能夹杂在病房中发挥一下功用，有时甚至还要去楼道中尽职尽责。去如此“兴旺”的医院看病岂能不难？然而,在另一方面......一些城乡中的小医院，冷冷清清，病房里没几个病人，每个人都住上了“单间”。如安徽省省级医院的床位使用率为90％，县级医院为59％，乡镇卫生院为34.7％左右。为何人们却偏偏喜欢挤在大医院中呢？原因是性价比!性价比的原因全国最好的医生集中在大医院大医院有最好的技术设备从消费者角度来分析从有关政策来分析大医院有最好的技术设备南京非营利性医院普通病房床位收费新标准项目名称计价单位价格标准三级医院二级医院一级医院普通病房床位费一等病床2张以下(含2张)床位日50元(含病房空调降温、取暖费用)45元(含病房空调降温、取暖费用)40(含病房空调降温、取暖费用)二等病床3张以下(含3张)床位日35元33元30元三等病床4张以下(含4张)床位日25元21元17元四等病床4张以下(含4张)床位日12－15元12－15元12－15元五等病床6张以上床位日6－8元6－8元6－8元以下挂号费合计（平均）中央属省属省直辖市属地直辖市属县属20021.564.62.421.521.290.9720031.64.02.51.61.21.0从有关政策来分析:这一系列的限价措施相当于消费者的预算约束线向右平移，即预算约束线失去了其约束作用。唯一限制消费者选择行为的因素也被清除了，消费者当然会选择最大的效用，即选择质量最好、相对价格最低廉的大医院。消费者的选择结果：ESDPeQPEPe’SDDP大医院的均衡价格高于小医院的均衡价格。而政府将其限制在一个相差不大的价格下，必将造成一个短缺（如左，示大医院状况）、一个过剩（如右，示小医院状况一方面是政府的限价，另一方面是由此造成患者大量涌入大医院急需扩大规模!这必然会造成医疗市场上供需关系不平衡！看病难,难在这里!贵,贵在何方?45%36%19%0%10%20%30%40%50%药费其它03年卫生部人均医疗费用构成比检查治疗费用贵,贵在何方?46%43.70%2.80%7.50%0%10%20%30%40%50%医疗收入药品收入其它收入财政收入(包括诊断费和治疗费)03年卫生部综合医院收入构成比39%55.40%5.60%0%10%20%30%40%50%60%药物支出医疗支出其它支出０３年卫生部综合医院支出构成比从图中可以看出:药物及检查费占了患者支出的绝大部分，而对于医院的收入，这两者也占很大比重。医院从财政上的得到的收入相对很少。医院从药费中得到的收入大于其买药的投入成本，而医疗支出（医务人员的工资及设备更新）大于医疗收入。结论一:医院为保持其三种资本的均衡分配，把政府的投入不足转嫁于患者身上!医院走向市场化！医院的发展问题：前面提到医院被迫走向市场化，必然面临更加激烈的竞争，从另一方面来看，医改倡导医药卫生体制改革要引入竞争机制，本意是促进医疗卫生机构和医药行业健康发展，优化卫生资源的配置提高医疗服务质量，抑制医药费用过快增长，但在中国现实的医疗卫生体制条件下，实际的结果是什么呢？医武竞争：医院在没有政府补助的情况下只能将其购买“武器”的资金分摊到患者头上。成本固定，越多的消费者来分担，平均成本越低，利润越大范围经济：医疗这个特殊的市场，存在着很强的范围经济，即以同样的资源量生产一种以上的产出品时，由于生产活动维度的增加所带来的效益增进。使得本用不着这些设备便能检查出的疾病进行了升级的检查。医生的角色！医生是医疗生产函数中的人力资本变量，但它并非仅为一个变量，因为它还具有决定性，在医院－医生－病人这条链中，它是其他两种因素的载体，改变其他两者都要通过改变医生的行为来实现。据有关数据显示：在美国，一个能独立行医的高年资医生（主治医师）的年薪为20万美元左右，与总统年薪相当，为美国人均国民收入的8—10倍。反观我们，一个北医8年制毕业并在北大、三院ICU病房（重症监护病房）工作7年的住院总医师，月薪不过2500元人民币“解决”方法一：供给诱导需求“解决”方法二：回扣药作用无回扣药回扣药抗生素（消炎）青霉素160万单位0.84元/支丁胺卡那0.2克0.70元/支环丙沙星0.2克1.75元/支头胞米洛钠1克124元/支异替欣1克52.92元/支泰得欣1克70.15元/支止血六氨基己酸2克0.7元/支止血敏0.5克0.13元/支VitK10毫克0.16元/支维雪0.25克10.16元/支立止血1单位56.35元/支利尿速尿20毫克0.24元/支布美他尼0.5毫克20.54元/支细胞营养药VitB1100毫克0.11元/支VitB6100毫克0.09元/支VitB12500毫克0.24元/支VitC2.5克0.84元/支菲克维兹0.2克35元/支元活素10毫克43.75元/支脑苷肌泰6.4毫克49.41元/支普洛迪80毫克37.46元/支可以看出在政府投入不足＋医改倡导医药卫生体制改革要引入竞争机制，医疗市场化＝看病难，看病贵升级。从医院体制上看，政府既对公立医院投入严重不足，也无力完全负担其经费，为弥补这种差距，容许医院市场化，容许医院自己创收，提高服务价格，并且在医改中鼓励竞争机制的引入，在这种用的政策换投入管理背景下带来的结果是什么呢？由此可见：医院有着极大的激励机制通过增加消费者的数量来降低成本、增加利润，这样，一些多余的检查出现了。高价药取代了原来相对便宜的药，看病的费用也随之上涨了！贵，贵在这里！结论二：“公医”不公的医院体制正是今天居民看病难、看病贵的祸根！Otherreasons...正如分析中所示患者医疗消费中，检查费及药费占了大部分，那除了前面我们所提到的医生有开高价药的动机以外，造成药费如此高的根源还有什么呢？药品的生产过程：企业自主定价药品部分严重虚高。政府药价管理缺陷企业自主定价药品部分严重虚高目前制药企业制定出厂价的普遍标准是：普通药是成本的5至10倍，新药则可以标到成本价的20倍左右。对于药品在生产阶段发生的成本而言，普通药是原材料、制造费用、人工费用、管理费用，以及摊销了多年的前期投入；新药主要是研发费用、生产设备更新费用、临床验证费用和广告宣传费用等。对于普通药来说，近几年来由于原材料价格的降低、技术进步、规模化生产和进口关税下调的因素，许多药品的实际生产成本有下降或至少没有上升。药价中的问题：药品部分严重虚高！猴头菌片：实际制造成本：0.8元，每瓶厂销价格：6元。羟基喜树碱注射液：生产成本：48.5元/支，厂销价格：54元/支政府定价的头孢拉定医疗单位的进价是4.32元每盒，零售价格是22.5元每盒,进销差率高达420.83%!药品成本中的期间费用也偏高！仍以猴头菌片为例，制造成本只有0.80元每瓶，但列支的期间费用却高达2.25元每瓶,是制造成本的281.25%.有的同一厂家生产的同一品种但不同规格的药品，却定同一个价格。如：注射用水溶性维生素,10ml复方是35元，8ml复方也是35元。有的同规格普通药品“同类型不同生产企业价格悬殊较大。如：谷素,10mg*100片零售价格从1.8元每瓶到6元每瓶，有近10种价格。有的同一药厂同一药品，不同规格药品制定几种价格,甚至有的药品生产企业根据销售代表需要出具定价证明.随意定价。自2000年国家放开大部分药品价格起,市场定价药品价格呈现逐步上升之势,特别是2004年国家发改委要求取消药品价格备案后.企业定价药品出现大幅上涨.伪新药是换汤不换药，其成本也只是加上一些改换包装、剂型和新添辅料的成本。伪新药可以通过药品重新命名，重新包装，重新添加辅料，重新申请批号，最终达到重新定价目的。最简单的就是变换剂型和改换包装，比如将原本瓶装的片剂改为铝铂板盒装的胶囊，价格便可上涨一倍多。有的企业采取换包装减少药量的手法,价格翻番.如某药品生产企业生产的“神*丹”原来瓶装60粒零售价为5.8元,改用铝塑包装48粒,零售价竟高达39.3元.有的药厂在常用药中加上一点无关紧要的成分,就美其名曰新药.换上新名,价格就马上翻上去!同一种药可以有十几个名称,有的药品甚至一个药厂一个名称。如枸橼酸铋钾又叫二枸橼酸铋三钾,得乐,德诺,迪乐,克林霉素又叫氯林霉素,氯洁霉素,氯林可霉素等,改名的原因很多,但主要是为抬高药价,如免疫药磷酸氯喹改名为磷酸羟氯喹,其成本疗效并无明显提高,价格却由每片0.088元上升为3.2元,猛涨75倍.利血生片改名为利可君片,定价也由政府定价变为市场调节价.既回避了政府价格管制,价格也由每盒34.5元上升为44.8元.政府药价管理缺陷我国对药品价格有政府定价和市场定价两种:政府采用成本加成的定价方法。政府定价缺乏对成本控制和约束的定价方法,它不能刺激企业为降低成本努力,反而会在高额成本的庇护下以虚高的价格谋利。又由于药监、物价等部门不能核实企业真实发生的成本，因而制药企业就能将新药定一个远远高于其成本的价格，从中得到大量利润。药品的流通阶段：我国的药品流通大致可分为三个层面。最上层面是制药企业，中间层面是批发商、地区总经销商、省直辖市批发商、县市批发商，最下层面是医院和零售商，这种流通像个橄榄核：两头小中间大，而发达国家呈哑铃型：两头大中间小。这种多环节的流通渠道直接加大了药品流通成本，降低了流通效率，提高了药品价格!据调查，真正生产成本仅占药价的30%左右，医院和零售商的利润占30%其余40%是流通成本。而其中又至少有30%属于不良成本!流通环节→榨取非法利润药品的流通原来是由国家医药