COPD治疗-从指南到临床实践

COPD治疗从指南到临床实践气体陷闭是COPD疾病进展的核心1长效支气管扩张剂-----指南推荐的COPD一线治疗2抗胆碱能药物-----COPD长期治疗的基石3内容气体陷闭是COPD疾病进展的核心1长效支气管扩张剂-----指南推荐的COPD一线治疗2抗胆碱能药物-----COPD长期治疗的基石3内容COPD概况Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)一种进行性，不完全可逆的气流受限的慢性疾病气流受限引起：呼吸困难，咳嗽，喘息，痰液增多等症状正常COPD患者COPD的临床病程生活质量下降活动受限AdaptedfromCooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.呼吸困难COPD呼气流速受限气体陷闭过度充气疾病进展急性加重活动受限生活质量下降COPD的气体陷闭和过度充气气体陷闭对肺功能参数及症状的影响运动性呼吸困难运动耐受性IRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容积(%肺总量预计值)COPDVtFRCCOPD患者肺容积TLC=肺总量;Vt=潮气量;IC=深吸气量EILV=吸气末肺容量；EELV=呼气末肺容量；IRV=补吸气量FRC=功能残气量即使是轻度COPD患者EELV占TLC比例在运动后显著高于静息时Battetal.JApplPhysiol.1991;70:223-230小结:气体陷闭是COPD临床病程进展的核心生活质量下降活动受限AdaptedfromCooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.呼吸困难COPD呼气流速受限气体陷闭过度充气疾病进展急性加重活动受限生活质量下降气体陷闭是COPD疾病进展的核心1长效支气管扩张剂-----指南推荐的COPD一线治疗2抗胆碱能药物-----COPD长期治疗的基石3内容可逆因素中央和外周气道平滑肌的收缩支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物运动时肺动态充气过度不可逆因素气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭COPD治疗主要针对可逆因素姚婉贞，徐永健，主编。《慢性阻塞性肺疾病》，北京大学医学出版社，2007年，第一版COPDCOPD的药物治疗原则以改善症状和提高生活质量为目标根据疾病的严重程度逐步增加治疗如果没有明显的副作用或病情的恶化,应该在同一水平维持长期规律治疗药物治疗应该按照一定的顺序排列,以便根据疾病严重程度来选择合适的治疗方案Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)长效支气管扩张剂指南推荐的COPD一线基本治疗药物I:轻度FEV1≥80%II:中度FEV179-50%III:重度FEV149-30%IV:极重度FEV130%避免风险因素;接种流感疫苗必要时，加用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗如果反复出现急性加重，加用吸入性糖皮质激素如果出现慢性呼吸衰竭，加用长期氧疗,考虑手术Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)支气管扩张剂治疗COPD的地位GOLD2009指南指出:支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据）支气管扩张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）常规使用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂疗效更好,使用更方便（A类证据）首选吸入治疗Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)规律应用长效吸入抗胆碱能药物可以•减少COPD急性加重频率•改善肺康复训练的效果0.70.80.91.01.11.21.3-303691215182124噻托溴铵PM(n=35)时间(小时)9AM3PM9PM3AM9AM噻托溴铵AM(n=37)安慰剂(n=33)FEV1(L)P0.01，噻托溴铵早晚给药与安慰剂相比CalverleyPMAThorax2003;58:855–860思力华:24小时持续扩张气道小结GOLD指南推荐支气管扩张剂是COPD治疗的一线治疗思力华24小时扩张支气管,针对气体陷闭,改善COPD症状是治疗COPD理想的长期支气管扩张剂气体陷闭是COPD疾病进展的核心1长效支气管扩张剂-----指南推荐的COPD一线治疗2抗胆碱能药物-----COPD长期治疗的基石3内容COPD治疗管理目标缓解症状改善运动耐量预防和治疗急性加重改善健康状况短期GOLD2009长期预防和治疗并发症预防疾病进展降低死亡率更好地生活延长寿命帮助患者达到COPD治疗的短期目标-1轻度恶化–由于气促加剧而从事较轻工作和/或减少日常活动时间，包括任何比目前情况减退的表现0无变化–没有因气促所致的活动能力改变+1轻度改善–由于气促改善活动能力可以恢复至减退前水平或日常生活自理的能力比过去提高TDI总评分达到1分或以上，具有临床意义的改善TDI总评分的临床意义1765092260344安慰剂(n=325)噻托溴铵(n=507)思力华®显著提高TDI总评分改善呼吸困难症状思力华组的TDI总评分显著高于安慰剂组，且在第344天比安慰剂组高出1.14分，具有临床意义的改善*P0.0001*****评价时间TDI总评分均值ΔT-P=1.14CasaburiRetal.EurRespirJ(2002)-0.50.00.51.01.5TDI总评分≥1分的患者比例(%)*‡†*P0.0001，与安慰剂对照†P0.01，与异丙托溴铵对照‡P0.05，与安慰剂对照为期1年的异丙托溴铵对照试验‡异丙托溴铵噻托溴铵安慰剂沙美特罗CasaburiRetal.EurRespirJ(2002)VinckenWetal.EurRespirJ(2002)BrusascoVetal.Thorax(2003)研究思力华®增加TDI总评分1分的患者比例01020304050为期1年的安慰剂对照试验为期6个月的沙美特罗/安慰剂对照试验思力华®显著提高COPD患者的运动耐受时间O’DonnellDetal,ERJ,June2004Trial205.131400500600700-5051015202530354045运动耐受时间(秒)491.7秒+105.2秒+21.4%+66.8秒+13.6%**p0.01*p0.05***噻托溴铵(n=96)安慰剂(n=91)基线天数运动时间(分钟)†p0.01††††††噻托溴铵:运动恢复02468101214161820108765432109最大很重严重有些重中度轻度极轻无极重安慰剂:运动恢复第42天（给药后2.25小时）：在恒定运动速率的踏车运动试验中、在恢复期前5分钟的呼吸困难程度(Borg评分)思力华®提高COPD患者的运动耐受力第42天（给药后2.25小时）Maltaisetal.Chest2005;128:1168-78Trial205.223*P0.05康复研究药物思力华®联合康复治疗改善运动耐受时间**16%32%42%n=55n=53CasaburiRetal.Chest2005Trial205.230812162024024681012141618202224治疗时间（周）耐受时间(min)噻托溴铵安慰剂思力华®治疗一年推迟首次COPD急性加重时间*LogRankTestDataonfile(2001)噻托溴铵(n=550)Placebo(n=371)至首次COPD急性加重发作的时间P=0.011*安慰剂治疗天数无急性发作的可能性0.40.50.60.70.80.91.0050100150200250300350月HR=0.86(0.81,0.91)P0.0001(log-ranktest)0204060800612182430364248急性加重的可能性(%)噻托溴铵对照组急性加重降低14%UPLIFT研究思力华®治疗4年显著降低急性加重的风险HR=风险比(95%可信区间)TashkinDPetal.UPLIFT®StudyInvestigators.NEnglJMed2008;359:1543-540月HR=0.86(0.78,0.95)P=0.002(log-ranktest)102030400612182430364248急性加重住院的可能性(%)噻托溴铵安慰剂HR=风险比(95%可信区间)TashkinDPetal.UPLIFT®StudyInvestigators.NEnglJMed2008;359:1543-54UPLIFT研究思力华®显著降低急性加重住院的风险UPLIFT研究思力华降低中度COPD患者急性加重17.523.10510152025首次急性加重出现时间(月)对照组思力华组延长5.6个月P0.00010.70.5600.10.20.30.40.50.60.70.8急性加重次数/患者年对照组思力华组降低20%P0.0001DecramerMetal.Lancet2009.Epub28August.思力华®显著改善SGRQ总评分*P0.05;†P0.001安慰剂(n=324)噻托溴铵(n=516)17650922603441试验天数**†††基线改善改善SGRQ评分均值第92天，安慰剂组健康生活质量逐渐恶化，并在第260天超出基线范围4143454749*P0.05;†P0.001Dataonfile(2001)Month06121824303642480改善********Difference:2.9–4.0units(P0.001atalltimepoints)35404550SGRQ总分(Units)TiotropiumControl思力华治疗4年提高COPD中度患者的生活质量DecramerMetal.Lancet2009.Epub28August.对照组:继续原有治疗;其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA思力华组:添加在原有治疗上;55%使用LABA;58%使用ICS;45%使用ICS/LABA30354045SGRQtotalscore(units)Tiotropium(n=347)Control(n=328)06121824303642480月改善********思力华作为初始治疗,改善SGRQ达4分*P0.05∆4.6P0.001∆下降速率=-1.05P=0.002SGRQ总分（单位）噻托溴铵组对照组Troostersetal.AmJRespirCritCareMed2009;179:A246730354540UPLIFT研究中，入组前没有维持治疗的患者数据分析思力华达到COPD管理的短期目标缓解症状改善运动耐量预防和治疗急性加重改善健康状况短期GOLD2009长期预防和治疗并发症预防疾病进展降低死亡率更好地生活延长寿命帮助患者达到COPD治疗的长期目标-------更好的生活0.91.01.11.21.3给药后时间点(分钟)-60-53060120180第1天第8天第92天第344天安慰剂(n=328)思力华(n=518)FEV1(L)治疗第344天，思力华组FEV1均值和谷值仍显著优于安慰剂组，且没有出现受体耐受现象第344天思力华®持续改善患者肺功能CasaburiRetal.EurRespirJ(2002)*P0.0001vs.co