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PFNA内固定术术后护理查房主持人：李丽君主查人：李艳梅陈荣时间：2016-02-2315：00PFNA的定义•股骨前后面观股骨近端髓内钉内固定系统（PFN)的一种新改进的系统。PFNA较好的克服了DHS、Gamma钉的缺点，具有设计更合理、固定更有效、操作更简单、创伤小、出血少、缩短手术时间、并发症发生率低、恢复快等特点。PFNA更适合老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，术后能早期下地活动，减少长时间卧床的并发症，缩短住院时间，提高生活质量。PFNA适应证广，适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位转子下骨折，但不能用于股骨头和颈的骨折。PFNA临床适应症PFNA的优点PFNA具有手术创伤小、出血少、易于耐受，闭合复位、骨折固定牢固、手术时间短、并发症少、术后恢复快，在不稳定性骨折尤其是高龄患者治疗上更具优势。病例报告姓名：李佩兰床号：58住院号：0683742年龄：74岁入院时间：2016-02-10诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折主诉：摔伤后左下肢疼痛伴活动受限9小时现病史：患者自述于今上午约11时许不慎摔伤，具体机制不详，当时感左下肢疼痛明显，伴活动受限，以左髋为甚，无昏迷呕吐，陪人扶起，让其休息，但患者感左下肢疼痛无明显缓解，遂由家人送我院急诊科就诊，行X线检查示左股骨粗隆间粉碎性骨折，建议住院治疗，患者家属同意，遂由急诊科收住我科。自伤后患者精神尚可，小便次数多，大便干结，一直否认有昏迷、呕吐史，体重无明显改变。既往史：既往曾有“脑中风”病史10余年，遗留有左侧肢体乏力、活动障碍，需扶拐，行走距离受限；曾有“高血压病”史；曾有“冠心病”；服用“氯吡格雷、拜阿司匹林、倍他乐克、阿乐”等；曾行“甲状腺”手术史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。患者入院时生命体征呼吸20次/分、脉搏112次/分、体温37.2℃、血压128/86mmHg患者自理能力评分为20分，疼痛评分为2分，跌倒评分为60分专科情况：左下肢呈屈曲外旋短缩畸形，左髋部肿胀，压痛明显，大粗隆部可扪及骨擦感及骨折端，左髋部屈伸活动明显受限，左下肢稍肿，纵向叩击痛明显，左胫骨上端压痛，左踝关节压痛，踝关节主动活动受限，左侧上肢、下肢肌力2-3级，肌张力稍高，右侧肢体肌力肌张力正常，下肢感觉检不满意，足趾活动受限，足趾血运正常，足背动脉搏动可扪及。我院急诊X片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，暂不除外左胫骨下端线形骨折，建议进一步检查，骨质疏松症；CT示：双侧肺动脉未见明显栓塞，双肺少许纤维增殖灶，主动脉及冠状动脉粥样硬化考虑诊断：1.左股骨粗隆间粉碎性骨折2.左踝关节骨折？3.脑梗后遗症期4.冠心病缺血性心肌病型心功能2级5.高脂血症6.主动脉粥样硬化7.骨质疏松症2016-02-10患者入院时自理能力评分20分，跌倒坠床危险因素评分60分，入院后予患者持续皮牵引告知患者进食低盐低脂饮食，禁用一切用盐腌制的食物，如咸肉、香肠、咸蛋、皮蛋、酱菜等，禁用油炸物、肥肉、猪肉及含脂肪多的点心如油脂蛋糕、奶油糖果、果仁等。患者持续皮牵引，患肢肢端血运可，足背动脉搏动弱，可扪及。患者因解小便困难，遵医嘱予导尿并留置尿管。2016-02-12一般情况可，无畏寒发热，食欲可，大小便正常。检查结果回报示：B型钠尿肽前体47.3*pg/ml；血红蛋白88↓*g/L；红细胞计数2.67↓*10^12/L；红细胞压积24.90↓*%；白细胞计数8.17*10^9/L；中性粒细胞百分率84.81↑*%；凝血酶原时间14.30*Sec；国际标准化比值1.11*INR；活化部分凝血活酶时间44.30*Sec；白蛋白34.1↓*g/L；葡萄糖7.34↑*mmol/L；钾3.08↓*mmol/L；钙1.94↓*mmol/L；C反应蛋白27.8↑*mg/L；动态红细胞沉降率(血沉)11*mm/h；完善CT是颅内多发腔隙性脑梗死，老年性脑萎缩。请心内科、神经内科、麻醉科会诊，停阿司匹林1周，予以低分子肝素预防深静脉血栓。我院急诊X片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，暂不除外左胫骨下端线形骨折，建议进一步检查，骨质疏松症；刘荆陵科主任查房后指示：目前诊断为：1.左股骨粗隆间粉碎性骨折2.左胫骨下端粉碎性骨折3.左外踝骨折4.颅内多发腔隙性脑梗死5.冠心病缺血性心肌病型心功能2级6.高脂血症7.主动脉粥样硬化8.骨质疏松症；2016-02-15患者大便干结，三天未解大便，遵医嘱予开塞露40ml塞肛，后患者解大便一次，嘱患者多进食新鲜蔬菜水果，可进行腹部顺时针按摩，促进肠蠕动，缓解便秘。2016-02-16患者已停阿司匹林1周，尚无明显手术禁忌症。拟于明日在椎管内麻醉下予以患者行左股骨粗隆间骨折PFNA内固定术，告知术前注意事项，做好术前准备，并予患者心理护理，讲解手术成功事例，树立信心。2016-02-17患者在椎管内麻醉下行左股骨粗隆PFNA固定术。术毕麻醉清醒安返病房，术后予吸氧，心电监护，监测生命体征，抗生素预防伤口感染、促骨折愈合、活血化瘀、抗凝预防深静脉血栓形成、消肿等支持对症治疗。持续左下肢石膏外固定，患肢肢端血运可。患者术后6小时自理能力评分40分，跌倒坠床危险因素评分60分。2016-02-18患者伤口敷料干燥无渗血，患肢肢端血运可。嘱患者做患肢的股四头肌等长收缩，足趾伸、曲及踝关节的背伸及跖屈旋转运动，以促进静脉回流和防止深静脉血栓形成；2016-02-19患者伤口敷料干燥无渗血，患肢肢端血运可。遵医嘱予拔除导尿管。遵医嘱予患者输入“A”型红细胞2u，补充血容量。嘱患者在床上半坐位练习股四头肌的收舒运动及屈曲髋，膝关节活动，由小逐渐增大。护理体査患者住院期间存在的护理问题术前1、疼痛与患者摔伤骨折有关预期目标：患者疼痛减轻，能耐受疼痛护理措施：（1）评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰，患者入院时疼痛评分为2分（2）指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。（3）提高安静舒适的环境减少外界刺激。（4）必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药反应，该患者未用止痛药。护理评价：患者疼痛较前减轻。2、焦虑对自己病情担忧及担心手术预后有关预期目标：患者情绪稳定，安心接受手术护理措施：（1）介绍手术室环境，耐心解答病人提出的问题（2)多与病人交流，尽量满足病人的要求,恰当安慰病人，做些放松指导，减少不良刺激。(3)各项操作执行前告知目的及注意事项(4)讲解手术成功病例，树立患者信心，缓解压力护理评价：患者情绪稳定3、自理能力缺陷与下肢制动有关预期目标：患者能部分生活自理护理措施:(1)鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。(2)鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。(3)协助患者生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。(4)鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。护理评价：患者对护士护理满意，能部分生活自理4、知识缺乏缺乏与疾病相关的知识预期目标：患者了解并掌握与疾病相关的知识护理措施：（1）与患者沟通，讲解股骨粗隆间骨折的相关的知识。（2）积极完善术前准备，做好心理护理，讲解预后较好的成功病例，树立战胜疾病信心。护理评价：患者能基本掌握疾病相关知识5、便秘与患者长期卧床有关预期目标：患者不发生便秘护理措施(1)指导患者多饮水，每日1500—2000毫升。多食粗纤维食物及新鲜蔬菜和水果，如芹菜、土豆、香蕉、苹果等。(2)餐后做腹部顺时针按摩，有利于肠道蠕动，排便。(3)必要时遵医嘱使用通便剂，清洁灌肠等,该患者使用了开塞露护理评价：患者能自行排便。6、有跌倒/坠床的危险预期目标：患者住院期间不发生跌倒坠床护理措施(1)建立预防跌倒/坠床护理措施表，定期评估患者跌倒/坠床危险因素评分。(2)告知患者预防跌倒/坠床注意事项(3)嘱患者卧床休息，注意上床栏，24小时留陪护。(4)勤加巡视病房护理评价：患者未发生跌倒/坠床。术后1、疼痛与手术创伤有关预期目标：患者疼痛减轻，能耐受疼痛护理措施：（1）评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。患者术后疼痛评分为2分（2）指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。（3）提高安静舒适的环境减少外界刺激。（4）必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药反应，该患者术后使用镇痛泵。护理评价：患者疼痛较前减轻。2、自理能力缺陷与术后下肢制动有关预期目标：患者能部分生活自理护理措施:(1)鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。(2)鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。(3)协助患者生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。(4)鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。护理评价：患者对护士护理满意，能部分生活自理3、有感染的危险—与手术侵入性操作、留置尿管有关预期目标：患者住院期间不发生感染护理措施(1）.完善术前准备，备皮，严格无菌操（2）术前预防感冒，防止手术部位皮肤划伤。（3）术后密切观察患者生命体征，观察患肢局部有无红肿，患肢肿胀情况（4）保持伤口敷料清洁干燥，保持伤口引流管引流通畅，敷料如有潮湿及时联系医生予以换药（5）卧床期间防止肺部感染，指导患者做深呼吸运动，及时咳嗽排痰（6）留置尿管期间，每日做好会阴护理，指导患者多饮水，及时拔除导尿管，该患者术后第二天已拔除尿管。（7）保持均衡营养，增强抵抗力，提高机体抵抗力(8)遵医嘱合理使用抗生素，使用化痰药物。护理评价：患者住院期间未发生感染的现象。4、有深静脉血栓形成（DVT)的危险预期目标：患者住院期间不发生深静脉护理措施：(1)勤巡视，细心观察病人病情变化。(2)术后早期进行踝、膝关节的主、被动屈伸动作以及早期下地活动，促进血液循环。(3)静脉输液宜在上肢为佳，一般不使用止血药物。术后使用低分子肝素钙。护理评价：患者未发生DVT5、便秘与患者长期卧床有关预期目标：患者不发生便秘护理措施(1)指导患者多饮水，每日1500—2000毫升。多食粗纤维食物及新鲜蔬菜和水果，如芹菜、土豆、香蕉、苹果等。(2)餐后做腹部顺时针按摩，有利于肠道蠕动，排便。(3)必要时遵医嘱使用通便剂，清洁灌肠等,该患者使用了开塞露护理评价：患者能自行排便。6、有跌倒/坠床的危险预期目标：患者住院期间不发生跌倒坠床护理措施(1)建立预防跌倒/坠床护理措施表，定期评估患者跌倒/坠床危险因素评分。患者现跌倒评分为60分。(2)告知患者预防跌倒/坠床注意事项(3)嘱患者卧床休息，注意上床栏，24小时留陪护。(4)勤加巡视病房，术后康复锻炼要采取渐进式下床方式。护理评价：患者未发生跌倒/坠床。术后康复锻炼及注意事项根据身体恢复状况分阶段进行（一）住院期间的康复训练1．术后第1-3天，以促进下肢血液回流，防止血栓形成为主的康复措施，达到基本消除肢体肿胀，各组肌群能协调舒缩。方法（术后第1-3天）•屈伸踝关节5-10次/h，每一动作持续3秒•转动踝关节3-4次/d，每次重复5遍•健侧伸屈髋膝一组/2h、30次/组，每次持续10秒。屈伸踝关节转动踝关节伸屈髋膝2．术后第4-7天此期病人已可进食，体力渐恢复训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的方法（术后第4-7天）每天3-4次，每次10遍重复练习•伸髋、膝•臂部收缩•髋外展•股四头肌收缩•直腿抬高•髋后伸臀部收缩髋外展伸髋、膝股四头肌收缩直腿抬高髋后伸3．术后第8-14天•此期以增加关节活动度髋关节主动屈曲达900为目的。•方法（术后第8-14天）•下地练习术侧与骨盆平行移动•下坐练习屈髋90度，高椅子•站立练习患侧在前、健侧在后•站立抬腿扶手站立患肢抬高、以上每项3-4次/天•站立后伸练习每天3-4次，每次2-3遍将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体将手术腿移到床下，防止手术髋外旋健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立•术后15-21天此期由助行器过渡到扶腋杖方法（15-21天）助行器→双侧腋杖•站立稳步后，可扶助行器待重心稳定，改用腋杖3-4