胺碘酮临床应用指南学习

乙胺碘呋酮临床应用解放军第153中心医院心内科杨旭提纲历史1药理作用2临床应用3使用方法4不良反应5发展史1960s1962年比利时ladas实验室合成1968年用于心绞痛治疗（扩冠）1970sRosenbaum南非首次应用（快速心律失常）应用→低谷1980s1980年中国开始使用重新认识1985年FDA通过用于危及生命的VT/VF2000s2000、2003年AHA/ACC两个指南2004、2008年我国通过指南1990s世界各国多项临床试验广泛应用分子结构胺碘酮（amiodarone，AM）为含碘苯呋喃衍生物药代动力学•吸收差与食物同服能增加吸收口服生物利用度仅50%•分布广脂溶性，脂肪、肝、肺、皮肤中含量高•起效慢口服2-3天，静脉10-30min•稳态难不给负荷量（10g），血药浓度达稳态需265天•清除缓半衰期达60余天，最长3-6M•肝代谢、肾不排、入胎盘口服与静脉制剂区别口服静脉起效时间2-3d10-30min分布特点先周围池先中间室药理机制ⅢⅠ、Ⅱ、Ⅳ抗甲状腺作用有几乎无副作用心外心内适应症“择期”“急性”药理机制多通道、受体阻滞剂•Ⅰ类（Na通道阻滞剂）•Ⅱ类（β受体阻断剂）•Ⅲ类（K通道阻断剂）•Ⅳ类（Ca通道阻断剂）•α受体阻断剂药理作用（1）广谱的抗心律失常药•Ⅰ类（Na通道阻滞剂）轻度阻断钠通道（失活态）,心率快时更强，同利多卡因作用相似,不增宽QRS波群时限,不增加心室的非同步收缩,不影响心室的收缩功能,无致心律失常作用。•Ⅱ类（β受体阻断剂）非竞争性阻断：不直接作用于受体,阻止心肌细胞信息传递和减少β受体数量,停止治疗时,不伴有新的受体生成,无停药后反跳•Ⅲ类（K通道阻断剂）广泛阻断：Iks、Ikr、Ikur，延长APD，延长QT间期，在一定的剂量范围内,胺碘酮引起的跨室壁复极的离散度缩小,不易产生2相折返,不易引发尖端扭转型室速（TDP）•Ⅳ类（Ca通道阻断剂）抑制早期后除极和延迟后除极,治疗触发机制引起的各种心律失常药理作用（2）扩张冠脉抗心肌缺血•Ⅳ类（Ca通道阻断剂）松弛血管平滑肌,直接扩张冠脉血管,降低冠脉阻力,增加心肌血供•α受体阻断剂非竞争性拮抗α受体作用,扩张冠脉药理作用（3）增加心输出量•Ⅳ类（Ca通道阻断剂）频率依赖的负性肌力作用•α、β受体阻断剂降低前负荷减少氧耗药理作用（4）降低血压多见于静脉制剂•机制1.类CCB效应2.助溶赋形剂（聚山梨醇酯80）药理作用（4）抗甲状腺素作用多见于口服制剂•一片胺碘酮(200mg)中含有机碘75mg•干扰甲状腺素系统抑制T4→T3,抑制T3、T4入胞抑制T3与受体结合•类甲减样心脏表现QT间期延长,不应期延长,心动过缓,心肌氧耗量降低,心肌β受体密度的减少电生理作用降低窦房结、房室结自律性减慢心房肌、房室结、旁路传导延长心肌、传导系统、旁路不应期对心电图的影响•Ⅰ类（Na通道阻滞剂）→QRS增宽（轻）•Ⅱ类（β受体阻断剂）→HR减慢•Ⅲ类（K通道阻断剂）→QT间期延长、T波变平/双峰、U波出现•Ⅳ类（Ca通道阻断剂）→PR间期延长（轻）使用方法（1）顿服法（1）适用于阵发性AF（偶发）伴快速心室率（2）方法：30mg/kg顿服（3）优缺点：转复所需时间短用量大，接近治疗量上限使用方法（2）口服（1）中国指南推荐0.2tid一周、0.2Bid一周、0.2QD维持适合于多数中国病人（2）美国推荐，适用于VT/VF二级预防800－1600mg/d1-3周800mg/d2-4周600mg/d4-8周300mg/d维持量(3)维持量需滴定探索预防VT/VF发作0.2－0.4/d预防AF复发0.1－0.2/d•Braunwald’sHeartDisease2005,7th.P.729使用方法（3）静脉（1）用于已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常（2）一般用法：负荷150mgivpst→10min后追加150mg/次（24h6－8次）维持第1个24h1mg/min（6h）→0.5mg/min（18h）第2个24h及以后0.5mg/min（3）重症急救负荷300mgivpst→10min后追加150mg/次维持同上（4）注意事项：①缓推（10min）②稀释（5%GS）2ml/min③深静脉④负荷量不超过2g/d使用方法（4）口服静脉转换1、静脉改口服（1）最好重叠数天（2）2、口服改静脉（1）短期不用换（2）1/2剂量使用禁忌症1.显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器①窦性心动过缓(平均心率50bpm)②病态窦房结综合征③严重的窦房或房室阻滞2.甲状腺功能障碍3.肝硬化或其他肝脏疾病4.严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化5.已知碘过敏6.服用过胺碘酮并有严重不良反应临床应用（一）AF治疗(1)治疗目的：①恢复窦律、维持窦律②控制室率，不得已而为之AFFIRM结果，二者等效指老年人(66.7±9.0岁)③抗凝重于节律控制、室率控制AF不致命，但脑栓塞致命、致残阵发性AF、慢性AF都应抗凝(2)治疗选择①阵发性AF，首选消融环肺V消融，12个月治愈率达87％AAD治疗，12个月保持窦律占29％②维持窦律药物疗效(APAF试验)胺碘酮—年维持窦律50％氟尼卡—年维持窦律38％索他洛尔—年维持律6％JACC2006;47(supplD):D28-31(3)AF中IC类药物应用(普罗帕酮、氟尼卡)①不用于有心衰史或现有心衰者②不用于心脏结构异常者冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心肌病、LVH③适用于LoneAF(4)AF中胺碘酮应用①疗效高于普罗帕酮、索他洛尔(STAF)②适用于各种器质性心脏病、CHF的复律和窦律维持③消融成功后应用3个月④一年内有25％的病人因不良反应而停药(PIAF)(5)ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐在AF中的应用①7天AF复律、维持窦律，IIaA②7天AF复律、维持窦律，IIaB③WPW+AF室率控制(静脉)IIaC④HF+AF室率控制(静脉)IIaC⑤HF+AF室率控制(口服)IIbC⑥AMI+AF室率控制(静脉)Ⅰ(6)剂量及方法①转复48h内AF：口服1.2～1.8g/d分次口服，直至总量10g（院内）600～800mg/d分次口服，直至总量10g（院外）静脉150～300mg负荷，然后20mg/kg24h持续静滴或口服，直至总量达10g。②维持窦律或进行电复律的药物准备（口服）0.2tid*7d→0.2bid*7d→0.1︿0.2qd/每周5次维持③心脏手术后AF预防静脉负荷150mgivpst（10min）维持第一天1mg/min（6h）→0.5mg/min（18h）第二天以后0.5mg/min应用时间一般3-4d，不能超过1周④控制心室率口服同上临床应用（二）快速性室性心律失常ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐的VT治疗应用①反复发作的多形性VT（负荷量）I②因心肌缺血造成的复发性或无休止性VT,已予冠脉血运重建术和β受体阻滞剂（静脉）I③持续单形性VT伴血流动力学不稳定复律失败及其他药物无效（静脉）IIa④冠心病伴发的反复性单形性VT（静脉）IIa⑤陈旧心梗伴左室功能不全的症状性VT（联合应用BB优于单用BB）IIa⑥应当植入ICD治疗的各种VT,对不能或拒绝植入ICD患者（替代）IIa剂量方法：①持续性VT：静脉负荷150mgivpst（10min）→10-15min可重复维持第一天1mg/min（6h）→0.5mg/min（18h）第二天以后0.5mg/min应用时间一般3-4d，不能超过2-3周②器质性心脏病的非持续性VT、高危室早预防（口服）0.2tid*7d→0.2bid*7d→0.2︿0.3qd维持（若已安装ICD，维持量为0.2qd即可）高危者优选ICD，AAD中BB应作为起始治疗临床应用（三）顽固性室颤的心肺复苏ACLS2005年指南（1）胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者,可持续提高对电除颤的反应。（2）与安慰剂和利多卡因相比,胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤,可提高近期入院的存活率。（3）胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗。剂量方法（静脉）：电除颤360J*3次肾上腺素1mgivp胺碘酮300mgivp再次电除颤胺碘酮150mgivp有效的CPR临床应用（三）AMI合并心律失常(1)AMI伴发快速室上性心律失常：①AF急性发作（血流动力学稳定者）或者复律后不能维持②AFL③其他室上性心律失常尚无证据(2)AMI伴发快速室性心律失常：①VT/VF②VPCCAMIAT研究,Lancet1997;349:675-82临床应用（四）HF合并心律失常•2005年AHA心肺复苏指南提出:各种心律失常若合并心功能不全时,胺碘酮应作为首选治疗药物（AF合并HF，首选洋地黄类）•HF猝死高危患者：•NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级•LVEF35%•室早10次/min•Age65Y并有VT史•仅ICD能降低猝死死亡率，胺碘酮与安慰剂相似SCD-HeFT试验，JACC，2004，44（suppl2）：16A不良反应（1）神经（1）表现：小脑性共济失调、末梢神经炎、睡眠障碍、记忆力下降（2）减量不良反应（2）眼（1）角膜棕褐色色素沉着，角膜边缘明显（2）光晕（晚上）（3）视神经炎，必须停药不良反应（3）甲状腺毒性(1)最常见，甲减多于甲亢,治疗第一年甲减6％,甲亢0.9％(2)可达龙治疗正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，因此T4、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降(3)甲减反应，TSH明显上升，T3显著下降，停用可达龙，甲功不恢复，保持甲减状态，此为可能自身免疫性甲状腺炎，甲状腺素合成障碍甲减反应，不能停用可达龙者，应用甲状腺素替代不良反应（4）肺毒性(1)最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1%(2)表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能↓(3)停药，有的病例可用皮质醇，573例可达龙治疗者，最短见于服药后6天，33例见于服药后60个月内(5年内发生5.8％)，3例死亡，多数病例可逆(4)磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致肺间质浸润和肺纤维化(5)可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后良好(7)老年人、慢性肺部疾患，大的维持量(≧400mg/d)是诱发因素不良反应（5）肝脏毒性(1)转氨酶(AST)升高，年发生率0.6％(2)很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能(3)AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常(4)并发肝硬化极少见，但致死性不良反应（6）胃肠道（1）表现：恶心、食欲下降、便秘（2）多在服用负荷量时出现，维持量基本可以缓解（3）无需处理，必要时对症治疗。不良反应（6）皮肤（1）皮肤蓝灰色改变，面部、眼周明显，日晒加重（2）光敏感，需避光。不良反应（7）心脏1、心动过缓，AVB2、致心律失常，TDP药物相互作用随访内容（1）询问内容：副作用表现用药后改变有无安装ICD、起搏器（2）体格检查：BP、HR、甲状腺、肺啰音等（3）辅助检查治疗前3个月6个月12个月有症状血常规√√Cr、电解质√√心电图√√√√√肺功能√√√√√胸片√√√√√甲状腺功能√√√√√肝脏酶学√√√√√眼科√√√√√小结胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物特殊的药代动力学口服和静脉差别大多通道阻断剂，广谱抗心律失常作用广泛应用于各种器质性心脏病合并快速性心律失常、房颤治疗、心脏骤停、猝死预防、ICD辅助治疗心外不良反应多，合理选择适应症，密切随访LOGO