癫痫治疗的药物选择

癫痫治疗的药物选择北京大学第一医院林庆选择药物前需要解决的问题1.诊断是不是癫痫2.是哪种发作类型（全面性或局灶性）3.什麽时间开始治疗4.选择何种药物诊断癫痫的依据病史及EEG影象学检查（CT、MRI、‥‥）不解决诊断问题，可协助寻找病因及分型。不能用“疗效”来判断是否为癫痫了解发作类型指导治疗全面性发作:意识丧失，EEG全脑（双侧）放电。部分(局灶性)发作:意识不丧失（至少开始时不丧失），EEG局部放电，部分性发作可泛化为全身发作。无法分类全面性发作类型（ILAE，2001年）●强直—阵挛发作●痉挛（强直痉挛）●阵挛发作●肌阵挛●典型失神●眼睑肌阵挛●不典型失神●肌阵挛失张力●肌阵挛失神●负性肌阵挛●强直发作●失张力局灶性发作（ILAE，2001）●局灶性感觉性发作●痴笑发作简单感觉症状●偏侧阵挛经历性感觉症状●继发为全面性发作●局灶性运动性发作单纯阵挛性运动典型自动症多动性自动症局灶性负性肌阵挛抑制性运动有下列情况应考虑为部分性发作单侧肢体（或面部）抽搐发作时无意识丧失有明确先兆有自动症发作后有肢体瘫痪何时开始治疗第一次发作是否治疗如有下列情况应尽早治疗发作持续状态明确为器质性疾病所致合并脑瘫或智力低下发作后有Todd麻痹者同胞有癫痫发作史某些癫痫综合征抗癫痫可供选择的药物传统的药物：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸、扑痫酮、乙琥胺、氯硝安定、硝基安定等。新一代的药物妥泰、加巴喷丁、拉莫三嗪、氨己烯酸、非氨脂、奥卡西平、噻加宾、唑尼沙胺、左乙拉西坦、氯巴占等抗癫痫药物推荐分级推荐分级证据强度证据类型AⅠa随机对照研究的荟萃（Meta）分析Ⅰb至少一个前瞻性随机对照研究BⅡa至少一个非随机对照研究Ⅱb至少一个设计合理的准实验性研究Ⅲ至少一个设计合理的非实验性研究（对比研究、队列研究、病例对照研究）CⅣ专家委员会报告，机械观点/或临床经验ILAE推荐使用的抗癫痫药物局灶/继发全身性的发作传统药物：卡马西平、丙戊酸、苯妥英钠新一代药物：妥泰全面性发作传统药物：丙戊酸、卡马西平新一代药物：妥泰、拉莫三嗪ILAE推荐使用的抗癫痫药物失神传统药物：乙琥胺、丙戊酸新一代药物：妥泰、拉莫三嗪ILAE推荐使用的抗癫痫药物青少年肌阵挛传统药物：丙戊酸新一代药物：妥泰、拉莫三嗪ILAE推荐使用的抗癫痫药物LGS传统药物：安定类、丙戊酸、氨基乙酸、唑尼沙胺、苯巴比妥新一代药物：妥泰、非氨脂、拉莫三嗪ILAE推荐使用的抗癫痫药物婴儿痉挛传统药物：ACTH、丙戊酸、氨基乙酸新一代药物：妥泰、拉莫三嗪、唑尼沙胺、安定类部分性发作及泛化全身发作选药传统药物卡马西平、苯妥英钠及丙戊酸钠，复杂部分性发作选卡马西平新一代抗癫痫药妥泰、氨己烯酸（对视野有损伤）、拉莫三嗪、奥卡西平、非氨脂（再障、肝损害）失神发作国际首选乙琥胺，我国不生产此药。我国首选丙戊酸钠（可兼顾强直阵挛发作，ESM无此作用）氨己烯酸可使失神加重肌阵挛、强直性发作、失张力发作传统药物：丙戊酸、苯二氮卓类新一代药物：妥泰、拉莫三嗪强直阵挛发作传统药物：丙戊酸、卡马西平、苯妥英钠新一代药物：妥泰、左乙拉西坦唑尼沙胺、拉莫三嗪按癫痫综合征选药伴中央颞区棘波的小儿良性癫痫一般开始时可不用药一般抗癫痫药物均有效加巴喷丁无效有人认为不宜用卡马西平（可能引起新的发作类型）AEDs可能加重的癫痫综合征AEDs癫痫综合征加重作用卡马西平儿童期失神发作增加发作次数青少年肌阵挛癫痫增加发作次数进行性肌阵挛性癫痫增加发作次数良性中央区癫痫ESES，肌阵挛苯妥英钠儿童期失神发作进行性肌阵挛性癫痫无效、恶化长期恶化AEDs可能加重的癫痫综合征AEDs癫痫综合征加重作用苯巴比妥（大剂量）氨己西酸加巴喷丁拉莫三嗪儿童期失神发作肌阵挛性癫痫失神发作肌阵挛性发作严重肌阵挛性癫痫增加发作次数增加发作次数无效、恶化无效、恶化全面恶化尽量选用单药治疗•抗癫痫药不是越多效果就越好，不能提高疗效。•单用比合用副作用少。•如发生副作用，单药容易处理。•单药比多药病人的依从性好。•单药费用便宜。合理的联合用药（宜相互搭配）不同化学结构和作用机理的药如丙戊酸钠﹢卡马西平药物间相互作用少的如卡马西平﹢加巴喷丁不宜搭配的联合用药化学结构及作用机理相似的药例如：苯巴比妥＋扑痫酮药物间相互作用大的药例如：苯妥英钠＋卡马西平（均为肝酶诱导剂）毒副反应相同或可能产生特殊反应的药例如：苯巴比妥＋氯硝安定（加重嗜睡）使用药物注意个体化教科书上的“剂量”是经验的总结，是统计出来的，对部分病人可能无效，有时甚至可能出现中毒反应，须注意个体化。20世纪70年代测定抗癫痫药血浓度，是用药的重要客观依据。开始用药剂量多数药物从小量开始，逐渐加量。丙戊酸、卡马西平加药速度比拉莫三嗪、妥泰、噻加宾可稍快苯巴比妥、苯妥英钠、加巴喷丁、左乙拉西坦可开始就用治疗量。对发作频繁的病人加药速度可适当加快注意药物毒副作用用药前应熟悉该药毒副作用神经毒副作用血液、肝脏作用其他：心血管、胃场、皮疹、免疫、性功能、体重可能致癌或致畸作用毒副作用处理原则剂量相关性副作用：明显者可逐渐减量特发性副作用：暂停该药，对症处理。每日服药次数根据药物半衰期决定服药次数用药次数与依从性关系每日1次86%每日2次80%每日3次76%每日4次53%抗癫痫药物的疗程发作控制2~5年后可考虑停药按癫痫综合征决定停药时间中央颞区棘波良性癫痫、失神癫痫1~2年不发作可开始减药。青少年肌阵挛癫痫5年也不能停EEG可供参考谢谢！