有关新生儿NEC的几个问题-周伟

1有关新生儿NEC的几个问题广州市妇女儿童医疗中心周伟2有关新生儿NEC的几个问题喂养方式与NEC益生菌与NEC肠道微生态改变与NEC足月儿NEC乳铁蛋白与NECNEC的炎症信号确定NEC风险的新的监测技术诊断NEC的生物标志物NEC的外科处理肠衰竭婴儿的肠移植3喂养方式与NEC与配方乳喂养比较，人乳喂养可降低早产儿NEC的发生率美国NICU中VLBWI的NEC发生率为6%~10%NEC极低出生体重儿的病死率为20%~30%Meta分析（5个随机对照研究）：配方乳喂养早产儿NEC发生率较人乳喂养高2倍以上人乳喂养的剂量依赖性：(ELBWI)总量中人乳量每增加10%，在生后14天NEC发生率或病死率降低0.83(byafactorof0.83)4喂养方式与NEC对于极早产儿(extremelypreterminfants)，开始渐进性喂养前，相对于完全禁食，微量喂养(MEN)是一种安全的选择，不会增加NEC的发生率。对于临床稳定的极低出生体重儿，早期开始渐进性喂养并以较快的速度(MEN后)增量(30~35ml/kgd,慢速15~20)是安全的，不会增加NEC的发生率。MEN通常在生后1~3d内自15~20ml/kgd开始每2~3h一次持续5~7d不增量MEN的临床重要性仍不肯定，现有试验资料不能证实早产儿MEN能改善喂养耐受性和减少NEC5喂养方式与NEC在早产儿，尚没有证据支持持续胃管喂养优于间歇胃管喂养7个研究共511例VLBWI：持续或间歇胃管喂养两组间NEC发生率、达到全胃肠道喂养的时间、体重增长无显著性差异对于降低早产儿NEC风险、病死率和发病率，尚无足够证据来推荐持续抑或间歇胃管喂养6喂养方式与NEC没有其他NEC临床与影像学证据的喂养不耐受早产儿，与完全暂停肠道喂养比较，MEN可能是一种更好的选择。如果临床稳定的早产儿出现了喂养不耐受，而无NEC的其他临床与影像学证据，可给予MEN，同时动态重复评估，而不是完全暂停肠道喂养7益生菌与NECMultifactorialpathophysiologyofNECHostfactorsInflammatorypropensityoftheimmaturegutEnteralfeedingAbnormalbacterialcolonization8RiskfactorsinfluencingNECpredispositionPrematurity◎Inflammatorypropensityoftheimmaturegut◎Decreasedintestinalbarrierfunction◎DecreasedgutmotilityandaberrantvascularregulationEnteralfeeding◎Aggressiveadvancementoffeeding◎NonhumanmilkfeedingAbnormalbacterialcolonization◎Prolongedempiricinitialantibiotictherapy◎Decreasedcommensalflora◎Increasedpathogenicbacteria9KeydefinitionsProbioticsaresupplementsorfoodsthatcontainviablemicroorganismsthatalterthemicrofloraofthehost.Prebioticsaresupplementsorfoodsthatcontainanondigestibleingredientthatselectivelystimulatesthegrowthand/oractivityofindigenousbacteria.Postbioticsarenonviablebacterialproductsormetabolicbyproductsfromprobioticmicroorganismsthathavebiologicalactivityinthehost.Synbioticisaproductthatcontainsbothprobioticsandprebiotics.10Factorsinfluencingabnormalintestinalbacterialcolonizationinpreterminfants11益生菌与NEC目前证据提示，益生菌（probiotics）对于降低早产儿NEC的发生率是有效的。12益生菌与NEC对益生菌的安全性和最适剂量的担心限制了益生菌在早产儿的常规临床应用。Probioticuseinprematureinfantscouldexposeintestinalepitheliawithpoordefensesandatendencytowardinflammationtoamicrobialchallengetoosoon,resultingininflammation,injury,orsepsis.Severalreportsofprobiotic-associatedsepsishaveraisedconcerns.TheAmericanAcademyofPediatricsCommitteeonNutrition-SectiononGastroenterology,Hepatology,andNutritionandtheESPGHANCommitteeonNutritionbothhavehighlightedtheneedforlarge,well-designedclinicalresearchstudiesbeforewide-spreaduseisadopted.13益生菌与NEC尽管目前还缺乏能体现prebiotics和postbiotics预防NEC临床效果的研究，但两者对于使用活的益生菌是一种可能的选择或附加治疗。14肠道微生态改变与NEC肠道微生物丛与宿主呈共生关系而正常存在。但在新生儿，特别是早产儿，这种关系还有待建立。许多细菌与NEC有关，但还未能发现可满足Koch假说的，因为它们通常也能在非NEC患者发现。病毒也涉及到NEC的发病中，有报道NEC患者的粪便标本和切除的肠段中存在冠状病毒，但它们在NEC的因果关系中的作用尚未得到证实。15Nonculturetechniquesofintestinalmicrobiotaidentification16srRNAsequencingV3/V4andV4/V5regionsShotgunapproach:Illumina(Illumina,Inc,SanDiego,CA,USA)or454Titanium(454LifeSciencesCorporation,Branford,CT,USA)forlongersequencereadsFingerprinting:DGGE/TGGE:separatesindividualrRNAgenesandprovidesafingerprintofthecomplexityoftheintestinalmicrobiotaT-RFLP:rapidcomparativeanalysisandverysensitiveFISH:bestforenumerationofspeciesintheintestinaltractPhyloChip(AffymetrixCorporation,LawrenceBerkeleyLab(LBNL),SanFrancisco,CA,USA):DNAmicroarrayformultiplebacterialidentification16StudiesoffunctionalexpressionoftheintestinalmicrobiomeMetagenomics(profilingintestinalmicrobiota,DNA):comparisonwithknownfunctionalexpressionofsimilarsequencesMetabolomics:metabolicprofiles(metabolites)associatedwithmicrobiotaMetaproteomics:catalyticpotentialofmicrobiota(proteins)Metatranscriptomics:microbiotaresponsestoenvironmentalchanges(RNA)17肠道微生态改变与NEC肠道微生态的改变可能使早产儿易于发生NEC。18肠道微生态改变与NEC肠道微生态的组成与丰度取决于许多因素，如分娩方式、喂养方法和抗生素使用等。对于医生来说，有许多机会提供干预，可能改善新生儿肠道的适当定植。19肠道微生态改变与NEC肠道微生物丛细菌移位及NEC的其他危险因素Bacterialtranslocation不仅仅限于肠道细菌的侵袭，也包括损伤肠道上皮、进入循环导致全身炎症反应的细菌毒素或抗原。细菌移位继发于异常的肠道定植。Histamine2(H2)阻滞剂可增加败血症和脑膜炎风险。似乎增加胃液pH值可使早产儿易于细菌移位和感染。Guillet：使用H2阻滞剂的极低出生体重儿更可能发生NEC。CarrionandEgan：维持胃液pH值＜3.0，NEC发生率下降；更高的胃肠道细菌菌落数与胃液pH值＞4.0密切相关。20肠道微生态改变与NEC基于培养的技术非常有限。但是，用来研究先前性质未明的微生物的新的分子技术的发展已加深了我们对可能易于发生NEC的微生物环境的认识。21足月儿NEC在足月儿，NEC不是主要（原发）诊断，它通常发生在因其他一些疾病而入住NICU的新生儿。In2007LambertDKetalreportedon52termneonateswithNECfromtheIntermountainHealthcarehospitals.ThiswasthelargestcasesseriesofNECinterminfants.LambertDK,ChristensenRD,HenryE,etal.Necrotizingenterocolitisintermneonates:datafromamultihospitalhealth-caresystem.JPerinatol,2007,27(7):437-44322足月儿NEC预示足月儿NEC的特征包括肠系膜灌注减少，例如发生在红细胞增多症、先心病或败血症时。WhentermneonatesareadmittedtotheNICUwithconditionslikelyresultinginreducedmesentericperfusion,careshouldbetakennottooverfeedthemusingcow’smilk-basedformulas.23足月儿NEC近年来观察到，足月儿NEC发生在母亲类鸦片麻醉剂戒断的新生儿。AsignificantincreaseintermNECassociatedwithnarcoticwithdrawalwhileasignificantreductioninNECamongthosewithanadmittingdiagnosisofshockandsepsis.ThesubgroupwithnarcoticwithdrawalhadNECdiagnosedonanaverageofday8.7.24足月儿NEC足月儿NEC通常发生在有潜在的胃肠病理、接受配方乳喂养、且喂养量较同龄母乳喂养儿明显增多的新生儿。25CommonfeaturesoftermneonatesinwhomNECdevelopsFeatureExample1AdmittedtoanNICUforsomereasonotherthanNEC(NECdevelopsasacomplicationduringt