妇科腹腔镜手术的麻醉

妇科腹腔镜手术的麻醉妇科腹腔镜手术的优点创伤小、恢复快、缩短病人住院时间；减少伤口感染机会；减轻术后疼痛；并发症少；尽快恢复病人的日常生活。妇科腹腔镜手术的风险血管和脏器损伤；体位性并发症；急性肾损伤；心脑血管功能不全；静脉气栓。手术范围及适应人群手术范围大腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、患侧输卵管切除术、广泛性全子宫+盆腔淋巴结清扫术等。适应人群广中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。术前评估：判断对气腹的耐受性腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连凝血功能障碍、颅压高休克、极度衰弱者、过度肥胖者严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病肾功能不全，尿毒症呼吸功能不全、支气管哮喘麻醉选择及术中监测面罩通气避免胃胀气；常规监测：SpO2、PETCO2(ABG)；缓慢改变体位并检查气管导管位置；麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉；COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌；短小手术、较瘦病人可选用喉罩。气腹对呼吸的影响：通气功能胸廓和肺顺应性↓30-50%；功能残气量↓；气道压↑；肺泡通气量↓；气道压力增高。气腹对呼吸的影响：高碳酸血症原因1.腹腔CO2吸收过多：20-30%；2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑制；3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加、心排血量减少、体位、腹压高。处理措施增加肺泡通气量PETCO2监测PETCO2过高：肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循环降低CO2突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或呼吸回路脱落、呼吸机故障等；CO2突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗阻；CO2逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降低和严重的过度通气等；CO2逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、体温降低、全身或肺灌注降低时。PETCO2监测PETCO2与PaCO2正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔的稀释作用肺泡弥散功能障碍：不影响差值。气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg有异常情况时应监测ABG。对循环功能的影响原因1.气腹；2.病人体位；3.高碳酸血症；4.反射性迷走张力增加；5.心律失常；6.麻醉药物。对循环功能的影响平均动脉压(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循环阻力(PVR):↑每搏输出量(SV):↓心输出量(CO)、心脏指数(CI):↓中心静脉压(CVP):不定静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV)↓心输出量COCO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑多见于气腹的充气期下降程度与充气速度、气腹压有关手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。处理：扩容、头低位外周血管阻力SVR气腹胸腔压力增高CO下降引起交感功能兴奋病人头低位手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）处理：加深麻醉心律失常高碳酸血症；使用受体阻滞剂；麻醉过浅；牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏；处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。常见并发症皮下气肿气胸、纵膈气肿、心包积气支气管内插管气栓---最危险的并发症皮下气肿原因：腹腔外充气诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局部有捻发感，PETCO2显著增加。处理：减小气腹压力(10mmHg)气腹停止后可自行吸收高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）气胸、纵膈气肿、心包积气原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排气。处理：停止N2O使用PEEP纠正低氧；减小气腹压，停气腹后30-60min可恢复；肺大泡引起的气胸禁用PEEP；必要时胸穿。支气管内插管原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑处理：恢复体位，调整气管插管位置气栓---最危险的并发症宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见原因：穿刺针或Trocar误入血管表现：与气栓大小、进气速度有关少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音改变和PAP升高大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低血压、CVP↑、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。肺栓塞ECG：呈频发室性早博或缺氧改变；SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线；气道压：无变化；BP：显著下降；PETCO2曲线：1分钟内陡速下降。诊断：TEE，PAC(PAP↑)但不是常规监测项目；最常用指标是SpO2、PETCO2↓、ABG，Δa-ETCO2↑；预防：缓慢开始气腹(1L/min)、早期识别气栓可减少危害的严重性。治疗停止气腹；头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉；停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩大；增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；循环功能支持；必要时插右心导管或肺动脉导管抽气。可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。其他并发症血管损伤：出血；脏器损伤；返流、误吸；神经损伤：臂丛神经、截石位腓总神经。术后疼痛全身麻醉均使用超短效的异丙酚和瑞芬太尼持续泵注，或七氟烷吸入复合瑞芬太尼泵入，停药苏醒后患者即有痛感；术毕前要进行镇痛替代疗法预防术后疼痛，即缝皮时静注阿片类镇痛药或非甾类抗炎药，如舒芬太尼10μg、芬太尼0.1mg或氟比洛芬酯50mg；多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。术后恶心呕吐(PONV)多模式镇吐首选静脉麻醉；减少阿片类药物用量：NSAID；选用两种以上不同作用机制的预防药物：地塞米松、5-HT拮抗剂、昂丹司琼、格拉斯琼、氟哌利多等；术中控制PETCO2在参考范围内，术后尽量排净腹腔内CO2气体；缩短手术时间。谢谢大家！