妇科腹腔镜讲座

妇科腹腔镜讲座济南市第三人民医院妇科张晓勇腹腔镜手术的仪器设备及器械视频设备气腹机冲洗吸引装置高频电刀电凝器其它手术器械等视频设备——腹腔镜腹腔镜常用的有0°和30°视角。直径为10㎜、5㎜、2.5㎜各种规格器械。0°镜没有上下方位区别，镜子绕其中轴旋转时，图像上下方位保持不变，若要改变方位，只能靠摄像头移动30°镜可以侧视，具有一定方位视频设备——腹腔镜临床上最常用直径10mm，视角0°或30°的腹腔镜。一般认为0°镜，最合适妇科手术。角度小的腹腔镜便于手术操作，30°镜或角度更大的镜可以提供在特殊角度下的手术视野。如进行腹腔镜下淋巴结摘除术，观察髂总血管分叉时，30°或50°角镜更有效。气腹机目的建立和维持良好的视野区和操作空间种类电动式气动式手术用气腹机需要每分钟最大充气流量达10L以上。气腹针（VeressNeedle）冲洗吸引装置用途:确保手术野解剖清晰冲洗吸引装置：组合型和单独型冲洗吸引装置电刀电凝器电刀电凝器单极和双极两种单极电凝止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大双极电凝止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点电切与电凝原理切开为连续正弦波产生足够热量，使组织温度超过100℃，引起组织炭化、汽化，结果为组织切开。凝固为断续波产生非连续热量，使组织温度在90℃左右，故主要作用为凝固。混合模式是指将切开频率及凝固频率结合起来，根据术者的需要选择切开成分占主导地位波形或凝固成分占主导地位波形。电手术器械单极电凝高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中的活动电极后，通过大块与病人臀部或股相接触的不带电平板进行扩散传导，回到发生器。所以高频电流有可能通过无法预测的路径返回，感应出一些电流强度很高的不稳定区域，所以意外灼伤肠管，血管、输尿管或皮肤的危险性较大。电手术器械双极电凝高频电流不必通过患者全身来完成电流循环,而是通过2个电极之间很小的面积循环,无需极板。电流电压均较低,电流烧灼区控制在两钳之间,所以作用局限,安全性大大增加,组织受热损伤的区域会相对减小。电手术器械值得注意的是，在封闭的腹腔内使用高频电流止血的安全性，因为进入人体的高频电流，其转变为人体内的热量有多少至今仍无法测量。因此，无论是单极电凝或双极电凝都有可能引起灼伤，如肠管或输尿管的意外灼伤。此外，在妇科盆腔手术时，高频电流还有可能使卵巢血管及其神经血管遭受破坏，以致引起卵巢功能的严重损害，甚至卵巢萎缩，故必须引起足够的重视。电手术器械等离子刀（俗称PK刀）PK刀同样可以减少粘连、烟雾和热损伤，热扩散在2mm以内，可永久闭合7mm的血管。而且PK系统提供视觉和听觉上的反馈来提醒医生并且自动停止工作。PK刀可以同时完成抓、切、凝、分离、拉五种功能，可一器多用，减少了器械更换，缩短了手术时间，使手术更为简单易行。等离子刀无电流通过人体，术者及患者都不会意外损伤，安全性有了更大的保障。电手术器械超声凝固切开装置：也称超声刀,是一种兼有凝固和切割功能的新型手术器械。优点：兼有凝固和切割功能，故手术过程中不需更换器械；超声刀凝固工作温度80度～100度，因而不产生焦痂，切割不产生烟雾，手术野清晰；超声刀穿透深度可控制。超声刀作用点外的热播散明显低于电手术，一般最多在0.2mm以内，后者的热播散范围可达1.6mm。无电流经过机体，术者和病人不会被电击伤。缺点：价格昂贵，与其他能源相比虽具有上述优点，但其凝固和切割作用不如电手术快捷。超声刀腹腔镜手术的其它常用器械穿刺套件（1大3小或2大3小）抓持钳和分离钳腹腔镜拉钩钛夹钳和止血夹、推结杆和打结器其他：内凝器、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等“工欲善其事，必先利其器”。手术室护士作为这些先进设备仪器的管理者和使用者，应当紧跟形势，努力学习新知识、新技术、新理念；熟练掌握腹腔镜设备、器械的原理和性能，保证在手术使用中将其调试到最佳的工作状态。腹腔镜手术的基本步骤麻醉一般应气管插管，全身麻醉。气腹对呼吸循环的干扰–横膈抬高,限制肺扩张–腹胸内压升高,使上下腔静脉回流受阻–二氧化碳经腹膜吸收入血诊断性腹腔镜及持续时间不长的手术也可以在持续硬膜外麻醉下进行手术采用全身麻醉，既能保证病人肌肉松弛，利于手术操作；又可以减轻和消除气腹对呼吸和循环系统的影响，使病人安全渡过手术期。建立气腹检查气管、气腹针是否通畅排除管内积液，测试弹簧功能，气腹机的压力显示脐上下缘切口进针角度约与切口成60角，针头指向耻骨，两次突破，弹簧安全机制启动，水柱自然下降冲入CO2气体采用CO2建立气腹的原因：其有很强的脂溶性和弥散作用，很易溶解于血液中，不易造成气栓；具有不助燃性，价格低廉。气腹机气腹导管气腹针血氧饱和度心率血压穿刺孔的定位根据具体手术来定穿刺鞘与皮肤成45°角旋转前进基本操作腹腔镜的把持组织分离剪切止血基本操作结扎技术缝合吻合技术标本取出冲洗吸引闭合技术手术室护士的一般准备与配合1.手术前的准备（1）仪器设备的准备电视摄像系统，光源系统，CO2气腹系统，高频电凝电刀系统，吸引冲洗系统，手术床，碎瘤器系统等。查看仪器的工作状态是否正常，检查CO2钢瓶的余气是否充足以保证手术顺利进行。（2）术前迎接病人术前由巡回护士到病房将病人用平车接入手术室，注意保护病人隐私，途中注意保暖，避免碰撞。器械护士在手术室门前迎接并自我介绍。查对病人信息防止差错事故。2.手术中的配合(1)巡回护士配合1.再次查对病人信息及医嘱，确认无误后用输血器接三通管及静脉延长管，建立静脉通路，用大单固定双上肢于体侧避免臂丛神经损伤，增加肩颈痛的发生率。2.协助麻醉，并监测病人血压、脉搏、心率、血氧饱和度。3.协助摆好手术体位，注意患者卧位的舒适与安全，肢体不能接触金属，防止电灼伤。4.置手术监视器于手术床尾，冲洗装置、吸引装置、碎瘤器系统放于手术床右侧。连接摄像头、光纤、气腹管、电凝线等线路管道并设定参数。根据手术进程调节CO2气压与速度，与器械护士清点缝针、敷料、器械，填写护理记录单。5.严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少感染机会。6.术中严密监测患者的血压、心率、血氧饱和度，密切观察手术进程。(2)器械护士配合1.检查手术器械，提前15分钟洗手。铺2个无菌台，与巡回护士清点器械、敷料、缝针。2.将经熏蒸、浸泡灭菌的器械用无菌生理盐水冲洗干净安装备用。3.将摄像头、光纤、气腹管、电凝线、吸引管之尾部递给巡回护士，协助医生妥善固定于手术床上，注意勿打折。4.将2把巾钳、1把小弯血管钳、手术刀、气腹针放入弯盘递给医生，并准备干纱布一块。注射生理盐水证实气腹针在腹腔后接气腹管注气，待腹腔内压达12～14mmHg后递10mmTrocar刺入腹腔，置腹腔镜头探查腹、盆腔。然后在镜子的指引下分别于左右下腹做第二、三、四穿刺孔，分别递5mmTrocar刺入腹腔，最后根据需要递相关器械。手术过程中的注意事项1、各项操作必须严格无菌操作。2、及时了解手术进度，提前备好相关器械和物品。3、少发牢骚，尽量不聊家常，不谈与工作无关的事情，尤其是在非全麻的情况下。4、对待病人应体贴照顾，调节好室温，遮盖病人暴露的肢体，及时更换滴注完的液体；应加强观察，严密监测脉搏、心率、血氧饱和度、体温、血压等变化。常见妇科腹腔镜手术的器械准备与配合LM的手术步骤361.穿刺形成气腹，置镜探查，穿刺置入器械2.子宫肌层及肌瘤包膜表面注射垂体后叶素3.切开肌瘤表面包膜，剔除肌瘤4.缝合修复子宫创面5.粉碎取出肌瘤6.冲洗盆腹腔，退镜、放气、关腹腹腔镜下子宫肌瘤剔除术腹腔镜子宫肌瘤切除手术(laparoscopicmyomectomy,LM)体位：平仰卧位或膀胱截石位器械：双极、单极、剪刀、持针器、穿刺针、吸引器、砕瘤器、举宫器、15mmTrocar药品：垂体后叶素（台上）、缩宫素（台下）37输卵管或附件切除术异位妊娠（宫外孕）——最常见卵巢囊肿蒂扭转老年女性妇科良性肿瘤输卵管卵巢脓肿等38输卵管或附件切除术体位：平仰卧位器械：双极、剪刀、吸引器39腹腔镜探查术常见疾病：不孕症、慢性腹痛、妇科急腹症、子宫内膜异位症体位：平仰卧位或膀胱截石位器械：吸引器、双极、剪刀、单极良性卵巢肿瘤剔除术腹腔镜已成为首选的手术模式妇科良性肿瘤包括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、卵巢良性上皮性肿瘤、卵巢冠囊肿、巧克力囊肿等体位：平仰卧位器械：双极、单极、剪刀、吸引器、穿刺吸引器、持针器41腹腔镜子宫切除手术分类腹腔镜下全子宫切除术(totallaparoscopichysterectomyTLH)腹腔镜下次全子宫切除术(LaparoscopicsupracervicalhysterectomyLSH)腹腔镜下筋膜内子宫切除术(classicintrafascialsupracervicalhysterectomyCISH)腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopy-assistedvaginalhysterectomyLAVH)阴式辅助下腹腔镜全子宫切除术(vagina-assistedlaparoscopyhysterectomyVALH)42腹腔镜子宫切除手术体位：膀胱截石位器械：双极、单极、剪刀、持针器、吸引器、举宫器、超声刀、砕瘤器、穿刺针、阴式子宫包、15mmTrocar药品：垂体后叶素、肾上腺素43手术步骤：穿刺形成气腹，置镜探查，穿刺置入器械切断圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管及宫旁组织，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，将子宫游离，暴露后电凝电切子宫动、静脉，电切骶主韧带，环形电切阴道穹窿部，取下子宫自阴道内取出，阴道残端用1号可吸收缝线缝扎，0/1号可吸收缝线缝合后腹膜或不缝。生理盐水冲洗腹腔，退镜、放气、关腹。腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除体位：膀胱截石位器械：双极、单极、剪刀、持针器、吸引器、举宫器、超声刀、砕瘤器、穿刺针、15mmTrocar药品：其他注意事项标本标签标本袋快速病理体位平仰卧位：要适当固定病人膀胱截石位：尿管由大夫插Trocar（套管针）通过我们医生和手术室护士及病人的全力配合，努力使“腹腔镜手术”顺利完成，让病人早日康复，这是我们医护人员的神圣职责！谢谢各位！