宫内感染

羊膜腔感染羊膜腔感染•妊娠期由于胎膜早破、细菌性阴道病等使病原微生物进入羊膜腔引起的羊水、胎膜（羊膜、绒毛膜和蜕膜）及胎盘感染称为羊膜腔感染（intra-amnioticinfection，IAI）。•曾用术语：绒毛膜羊膜炎、羊膜炎、产时感染、宫内感染等。羊膜腔感染•所有妊娠中，发病率0.5%-2%•胎膜早破或自然分娩的早产儿中，并发率达40%-70%•足月儿中1%-13%羊膜腔感染•羊膜腔感染可引起新生儿感染，导致早产、死胎、脑瘫和产褥感染，是围生儿病率、死亡率和产妇病率、死亡率升高的重要原因。羊膜腔感染•胎盘病理检查是判断羊膜腔感染的金标准：根据胎盘镜检中是否有中性粒细胞（急性炎症），淋巴细胞及浆细胞浸润（慢性炎症），判断是否有绒毛膜炎、胎膜炎、羊膜炎，同时排除上呼吸道感染和泌尿系感染。病因•病原体：细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体扥均可致病。•以细菌和支原体感染常见。感染途径•下生殖道上行性扩散至宫腔（最常见）•血液垂直传播给胎儿•腹腔病原微生物经输卵管扩散至宫腔•医源性侵入性操作导致感染的相关因素•胎膜早破：与羊膜腔感染互为因果。•细菌性阴道病：引起上行性羊膜腔感染的主要原因之一。•医源性感染•宿主抵抗力下降临床诊断•其诊断指标既不敏感也不特异，多数情况下是亚临床经过，故其早期诊断是困难的。•主要依据临床症状：•母体发热，体温≥37.8℃，伴有下述任何一项指标即可诊断临床诊断•母亲心动过速（≥100-120次/分）•胎儿心动过速（≥160次/分）•子宫紧张有压痛•羊水异味•母亲白细胞计数（＞15-18*109/L）非感染性产时发热•非感染性产时发热通常随分娩终止体温恢复正常，产妇无感染征象也无不良预后。非感染性产时发热•硬膜外麻醉镇痛：分娩镇痛后3-7小时是产后体温上升的高峰期。硬膜外麻醉使麻醉平面以下机体散热增加；出汗阈值升高；麻醉对冷热阻滞不同步，体温调节信息中枢有偏差，机体反应为相对产热增加，产时体温上升，时间越长累积效果越明显。非感染性产时发热•前列腺素制剂前列腺素E2是发热中枢正调节介质，与其受体结合，作用于下丘脑，通过复杂的细胞信号转导引起体温调节中枢调定点上移，最终导致发热。非感染性产时发热•其他：产程中营养能量消耗及过度通气致脱水；产时伴随宫缩的骨骼肌、平滑肌收缩产热作用；体质指数增高，产热与散热均增加，产热多与散热；分娩的应激状态，环境温度，情绪激动、出汗减少、使用血管扩张剂、止痛剂、产程延长等，体温均可升高。非感染性产时发热临床表现：一般体温≤38℃；心率增快；宫底无压痛；羊水色清无异味；胎心基线正常范围，变异正常，反应良好，无频发晚期减速及变异减速；WBC、中性粒细胞、CRP可轻微升高且无进行性升高。羊膜腔感染胎盘病理检查是诊断金标准，但仅用于产后回顾性诊断，有报道称，当体温≥38℃，白细胞升高、中性粒细胞≥90%，三者同时具备时，术前术后的诊断一致率也仅达60%。临床上需要结合破膜时间、羊水性状、体征、产程进展、胎心监护、实验室检查指标进行综合分析和动态监测。实验室检查血常规CRPIL-6MMPPCT治疗•一经确诊，立即使用广谱抗生素。治疗•终止妊娠时机一经确诊，尽快终止妊娠。1、如不具备阴道分娩条件，则剖宫产。2、临产后，产程中连续胎心监护，如有变异减速或晚期减速，可能预示胎儿酸中毒，胎儿心动过速除外其它原因，持续加速可能是胎儿败血症或肺炎的表现，应尽快结束分娩。产程中注意事项•产程中注意保持产房通风环境；•及时补充能量的消耗及液体丢失量；•尽可能减少不必要的阴道或肛门检查，并严格无菌操作；•严格掌握人工破水指征，避免过早人工干预；•了解前列腺素药物引产史；•适时掌握分娩镇痛指征。产程中注意事项•产程中孕妇出现不明原因心率过快、胎心率快，应及时测量体温并记录体温、心率、胎心率、宫口直径、羊水颜色、宫底压痛等变化，监测胎心监护变异及图形；•动态监测实验室指标。产程中注意事项•如产时发热伴有体温、心率、胎心率进行性升高，羊水污染有异味，宫底压痛，血常规及CRP、PCT进行性升高，胎心监护提示胎儿宫内窘迫等异常表现时，预示羊膜腔感染可能性大。•若短时间无法经阴道分娩，应积极剖宫产终止妊娠，术前使用抗菌药物预防感染，联系儿科行复苏准备；•如无病情及实验室指标进行性不良进展等感染征象，可继续严密观察产程进展。产程中注意事项•羊膜腔感染严重威胁母胎安全，胎心监护图形的识别极为重要，短变异的消失和频发中重度变异减速应引起重视，结合产程进展宜短时间结束分娩。谢谢！