高危急性胸痛的早期识别

高危急性胸痛的早期识别佛山市中医院急诊科张英俭概述胸痛为急诊就诊的第二大常见原因，且逐渐成为多种危及生命的急、重疾病的首发症状。据统计人群中约20-40%一生中有胸痛，年发生率15.5%。胸痛的特点•胸痛病人多，约占年急诊量的5％•胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解•胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻•引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大如何快速、准确诊断是难点和重点心源性骨骼肌肉疾病冠心病肋软骨炎(急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)肋间肌肉拉伤心肌炎、心包炎颈胸脊髓病变瓣膜/流出道疾病胃肠道疾病(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)返流性食管炎、裂孔疝血管源性胃粘膜撕裂、消化性溃疡主动脉夹层食管破裂、胰腺炎肺栓塞胆绞痛肺源性其它原因胸膜刺激带状疱疹(感染、炎症、浸润)胸壁肿瘤气胸植物神经功能紊乱胸痛的常见原因胸痛分类•发病情况：•急性胸痛、慢性胸痛•危险程度：•致命性胸痛、非致命性胸痛诊断临床表现体检相关检查肺栓塞突然起病，胸膜痛，呼吸困难呼吸困难，心动过速，深静脉血栓血气，胸片，D-dimerV/Q扫描，造影，CT主动脉夹层撕裂样痛，放散至后背或腹部，严重时神经精神症状新出现杂音，肢体血压不一致、无脉症胸片，CT，造影，心脏超声，MRI心包炎与体位有关，发热，呼吸困难摩擦音，颈静脉怒张ECG，胸片，超声气胸胸膜痛，呼吸困难，干咳呼吸音下降胸片ACS性质不定，压榨感，放散痛，伴大汗，呼吸困难，恶心大汗，肺部罗音ECG，心肌标记物食管破裂持续性胸骨后胃上部疼痛，有剧烈呕吐病史无特异性体征胸片（纵隔积气）肺炎胸膜疼痛，咳嗽，咳痰，呼吸困难，寒战、发热发热，罗音，呼吸音减弱胸片，CT致命性胸痛的鉴别诊断胸痛患者的诊疗程序胸痛就诊0监护个性化治疗15分钟内评估1小时内危险分层溶栓PCICCU处理静脉通路病史体征全导ECG动脉血氧心肌酶谱胸片检查其他化验心电监护急性心肌梗死进行性心肌缺血高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病无危险性高危低中危继续评价选择合适诊断治疗出院诊断及鉴别诊断•下面介绍临床中几种常见、多发且危及生命的有胸痛症状的疾病的诊断及鉴别诊断。急性冠脉综合征（ACS）ACS概述•急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA),其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。ACS危险因素•男性，年龄40岁•绝经期后的妇女•高血压•高脂血症•糖尿病•吸烟•生活方式•躯干部肥胖•家族史缺血性胸痛的临床表现•性别、年龄、危险因素•胸痛或对等症状•尤其是老年人与糖尿病患者•是否为非缺血性胸痛？•PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能•CP:10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS•部分患者心梗的部位是在心脏下壁，与上腹部很接近，一旦这个部位梗死，就会因缺血缺氧,刺激迷走神经造成胃肠道不适，呕吐等。因此患者常将其与胃痛症状混淆。•至少两个导联ST段上移大于0.2mv胸前导联或大于0.1mv肢体导联的心动周期。特异性高•两个以上导联出现ST压低≥1mm，特异性高•R波主导的导联T波倒置≥1mm，特异性稍差•前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄•非特异性ST-T改变（1mm），特异性差•症状发作时有相关的束支传导阻滞•心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）ACS心电图表现全导联心电图•正后壁：V7-V9•V1导R波高大：V7-V9•右室心梗的诊断：V3R-V5R•多次、反复描记ECG心肌酶谱心电图血管腔诊断预后非ST段持续抬高血管未完全闭塞（白色）不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞（红色）CK-MBST段持续抬高ST段抬高心梗死亡/猝死ACS心电图ACS心电图ACS心电图标记物出现达峰持续肌红蛋白1-2h4-8h0.5-1dcTnI2-4h10-24h5-10dcTnT2-4h10-24h5-14dCK-MB3-4h10-24h2-4dASTLDH6-12h12-24h24-48h3-4d3-5d8-14d心肌标记物冠脉造影•评价冠心病的存在及严重程度•多支病变和左主干病变严重心脏事件高危•复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危•进行血运重建的根据•局限性：二维肺栓塞肺栓塞概述•肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，常是一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。临床特点•疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。•疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。•伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。•危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤•如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。诊断方法初步检查：ECG，胸片，血气分析和D-Dimer辅助检查•一、血气分析，D二聚体强阳性(500mg／L)；PaO2下降。•二、X光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病）心电图表现•急性肺栓塞的典型心电图改变：QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。肺动脉栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）确诊方法肺通气-灌注扫描胸部CT扫描肺动脉造影检查手段•四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；•五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；•六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。确诊手段•放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为•(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；•(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。•（3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常确诊手段•肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。•1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫•描不能确诊。又不能排除PE者；•2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。•九、下肢深静脉检查：•1、血管超声多普勒检查•2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。高危人群•1重大手术后。（搭桥）•2下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）•3深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）•4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。•5长期卧床不起。•6妊娠和产后。•7其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿•瘤、口服避孕药物等。可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断流程主动脉夹层主动脉夹层概述•主动脉夹层动脉瘤系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。DEBAKEY分型DeBakey等(1955年)根据解剖、病理及主动脉造影主要是内膜撕裂的部位将其分为3型。•Ⅰ型：内膜撕裂位于升主动脉而剥离血肿扩展至主动脉弓和胸降主动脉，甚至可达骼总动脉，也包括少数内膜破裂在左弓下方而逆行剥离至升主动脉者。•Ⅱ型：内膜撕裂同Ⅰ型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部者。•Ⅲ型：内膜撕裂位于主动脉峡部，左锁骨下动脉远侧者，以后又将Ⅲ型分为Ⅲa和Ⅲb型。Ⅲa型即内膜剥离只限降主动脉而止于膈上者；Ⅲb型则为内膜剥离越过膈肌裂孔而侵及腹主动脉者。主动脉夹层易患因素•动脉粥样硬化•难以控制的高血压•主动脉缩窄•主动脉狭窄•马凡氏综合征临床特点•疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。•疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。•由于可以发生卒中、AMI、肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。•如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。•患者休克表现但血压升高，尤应注意。胸片：纵膈增宽对比增强CT扫描检查方法检查方法核磁共振动脉造影急性心包炎临床特点•疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。•疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。•疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。•存在心包摩擦音提示诊断，但缺乏不能排除。•心电图、心脏彩超有助于诊断。心电图表现：约60%～80%病例有心电图改变。多数于胸痛后数小时或几日内出现。可呈现PR段压低，反映心房受损伤主要为ST段抬高、T波改变。ST段呈斜上形或凹面向上抬高，可出现于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为STI、STII或STII、STIII抬高。可出现于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为STI、STII或STII、STIII抬高。ST段抬高可持续数周，随后恢复到正常。ST-T改变可分为四个阶段：第1阶段ST段升高伴T波直立；第2阶段ST段回到基线；T波变低平；第3阶段多导联发生T波倒置，可持续2～3个月；第4阶段ST-T恢复正常。但一些病例呈现慢性持续性ST-T改变，因心包无明显电活动，ST-T改变是心外膜下心肌受累的表现。QRS波群一般无变化，不出现Q波。但由于心包积液可出现QRS波群低电压。心电图表现气胸临床特点•可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。•疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。•如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。•听诊：一侧呼吸音降低。诊断•可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。•确诊：胸片。•张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。