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高危慢阻肺（COPD）病人的围手术期处理上海第一医科大学附属中山医院目的•报道我院4年来16例高危慢阻肺病人的围手术期的处理。•介绍我院慢阻肺病人术前评估方法。•术前肺动能锻炼的方法。•NPPV在高危病人手术前后的应用。临床资料入选标准•有老慢支病史•RV/TLV50%•MVV占预计值的百分比50%•FEV1/FVC%(一秒率)40%•V25~751.4L/s•预计术后有高度发生肺部并发症的危险临床资料•病人16例，男13人，女3人。•长期吸烟史，平均38.2年包。•年令59~81（69.6±6.7）岁。•手术种类：上腹部和胸腔内手术。术前准备•预防和控制肺部感染，按需给予抗菌素。•雾化吸入治疗，协助扩张支气管，消炎和祛痰。•有指征的病人可经呼吸道给予肾上腺皮质激素。•呼吸功能锻炼，包括深呼吸，胸腹式呼吸及面罩连接250~300ml的延长管作死腔通气。•术前用呼吸机连接鼻面罩进行适应性呼吸功能锻炼。麻醉处理•术前1小时肌注咪哒唑仑0.05mg/kg，阿托品0.3~0.5mg。•麻醉选择：联合麻醉。•硬膜外穿刺间隙T7~8，0.375%布比卡因。•全麻诱导：芬太尼（2~4µg/kg）,硫喷妥钠（4~5mg/kg）琥珀胆碱2mg/kg。•维持：N2O-O2-安氟醚或连续静脉输注异丙酚，维库溴铵。术中按需追加布比卡因。术中监测麻醉诱导前经皮穿刺桡动脉放置20G穿刺针，供术中监测动态血压及随时采集动脉血样。连续监测心电图，动脉压，中心静脉压，SpO2,PetCO2和压力容量环等呼吸参数。结果•本组16例病人，术前病史，症状，体格检查，肺功能检查和运动耐受情况均提示病人属于重度慢性呼吸动能不全（代偿期），术后有高度发出呼吸系统并发症的危险。•11例术前应用抗菌素预防和控制感染。•9例术前进行超声雾化治疗。病人均在术前口服B2受体激动剂。4例合并老年性支气管哮喘另加用普米克都保吸入和安可来口服。结果•术前均进行呼吸功能锻炼。•4例病人使用了呼吸功能锻炼指导器。•6例病人在术前常规呼吸功能锻炼的基础上使用无创正压通气（NPPV）作为术前准备，间断给予10cmH2O压力支持通气。6例病人锻炼前后肺功能测定值的比较RV/TLC(%)MVV(L/min)PaO2PaCO2运动前65.43.433.27.465.17.544.44.0运动后61.62.635.16.165.44.643.24.6结果•手术结束后。9例用拮抗药后，自主呼吸恢复良好而拔管。•7例带气管导管至SICU病房，行机械通气，4-6小时后拔管。•6例在手术当天即开时间断给予NPPV支持。按病情需要维持3~7天。•1例因术后肺泡大量漏气行持续胸腔负压吸引，NPPV支持一周而愈。•1例术后第二天支气管哮喘发作，经静脉滴注琥珀酰氢化考的松300mg并施行NPPV，4小时后症状明显改善。•5例术后第2-4天因咳嗽乏力，排痰困难而行纤维支气管镜吸痰。术前和术后动脉血PaO2PaCO2及体温的变化参数术前术后(天)PaO2(mmHg)67.06.261.83.857.84.154.83.564.55.2PaCO2(mmHg)42,73.040.53.047.84.549.13.845.34.2体温36.80.337.70.537.80.437.50.637.40.5讨论•慢性阻塞性肺部病变(COPD)是老年病人中较为常见的疾病。手术的危险性与基本病变的严重程度有关外，还与病人的年龄`营养状况`肥胖程度`手术大小和部位`麻醉时间以及术前肺部慢性炎症控制是否良好等多种因素有关。因此，如何科学地评估病人的病情，做好充分的术前准备以及术中`术后的严格管理来确保病人围手术期安全是临床麻醉专业人员的基本任务和职责。讨论•肺功能测定有助于判断COPD的严重程度。长期以来临床上对COPD病人进行术前评估时以通气功能测定结合血气分析作为判断手术可行性和决定手术范围的主要依据。•文献报道，胸部外科拟作肺叶切除术，如病人肺活量小于预计值的70%，FEV11.5~2.0L，MVV45L/min或小于预计值的50%以及残气量增加，则术后呼吸系统并发症和死亡率显著增加。讨论•我院评定严重阻塞性通气功能障碍的标准是：FVC`MVV`FEV1/FVC分别小于预计值的50%而RV/TLC大于50%。•心肺联合运动试验。•简易凳楼运动。•运动前后血气分析。讨论术前评估列为高危者常规的治疗措施包括：•戒烟。控制和预防肺部感染。扩张支气管。•祛痰或痰液引流。•胸部理疗。•激素治疗。•呼吸功能锻炼。讨论呼吸功能锻炼包括•胸腹式呼吸功能训练，死腔通气，深吸气和吸气后屏气。•借助呼吸功能锻炼指导器帮助病人提高兴趣和效率。•用BiPAP呼吸机或NewportE200呼吸机进行术前无创的适应性训练。讨论术后出现低氧血症常规治疗措施有：1加强监护2抗感染3预防和治疗支气管痉孪4祛痰和痰液引流5氧疗6胸部理疗7呼吸支持治疗8硬膜外术后止痛