高危胸痛早期识别与区域协同救治

高危胸痛早期识别与区域协同救治•姓名：付*强,男，45岁•主诉：胸痛3小时，被人发现晕厥1小时。•2017-12-0213:46入院•现病史：患者同事诉患者今早9时左右无明显诱因出现胸痛，具体不详。后患者于10：30左右自行至药店买药服用，具体药物不详，于11：00左右服用药物，11：15左右患者突发晕厥，伴四肢抽搐。•患者同事及路人立即将患者送至✘✘医院，于11：20左右送达✘✘医院急诊科，心电监护示患者心电呈一直线，无自主呼吸，•立即予心肺复苏、气管插管等治疗，患者出现心室颤动，予电除颤3次及一系列积极抢救，患者于11：40左右恢复自主心律，查心电图示窦性心律，未见明显ST-T改变。后患者可恢复自主呼吸，约25次/分左右，心率可维持110次/分左右，血压可维持110/70mmHg左右，但患者仍呈昏迷状。诊断？-----脑血管意外？-----恶性心律失常？-----急性心肌梗死？-----主动脉夹层？-----急性肺栓塞？-----癫痫发作？-----药物中毒？-----其他？•✘✘医院遂用救护车转送，于12：25左右到达我院急诊科，复查心电图提示“窦性心动过速，下壁导联ST段抬高0.3-0.5mV”，诊断“急性心肌梗死”•考虑患者无家属陪同且病情危重，予向医院行政总值班报告患者病情。电话告知患者家属相关病情风险及手术风险，医院行政总值班予签字同意手术。•立即予呼吸机辅助呼吸，予抗凝治疗，联系麻醉科、介入科，直接从急诊科送患者至介入室在全麻下行急诊冠脉造影、PCI术2017-12-02发病9：00胸痛11:15晕厥11:20心肺复苏11:40恢复自主心跳呼吸12:25转运至我院13:30手术13:50导丝通过病变14:10手术结束2017-12-07由ICU转回心内科2017-12-09康复出院内容•1、高危胸痛早期识别•2、区域协同救治体系介绍急性胸痛的主要疾病及比例•胸痛的诊断及鉴别诊断循环呼吸消化胸痛骨骼肌肉神经系统明确病因放射性疼痛•内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛•如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤•胆绞痛放射到右肩背对高危胸痛患者而言，时间就是生命急性心肌梗死主动脉夹层急性肺栓塞1小时内恢复灌注死亡率1.6%手术治疗时间每延误1h，死亡率将增加2%发病后48小时内每小时死亡率增加1%死亡多在早期确诊前（高危15%）明确诊断后及时治疗极少死亡首先考虑和排除危及生命的急症体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断急性胸痛鉴别诊断及处置流程图•急性非创伤性胸痛或胸闷就诊支持生命体征的同时生命体征不平稳生命体征平稳1、病史询问、体格检查（面容、呼吸、心率、血压）2、FMC后10min内完成18导联心电图3、抽血完成后20min出具心肌cTn和D二聚体结果•胸痛胸闷符合冠心病特点相邻导联ST弓背抬高心肌缺血改变无心肌缺血改变肌钙蛋白阴性ECG+肌钙蛋白阳性择期CAG或冠脉CTAAUANSTEMIPPCI/溶栓ISTEMINSTE-ACS首次危险分层其他检查，随访无缺血改变，心肌标记物阴性①复查心电图：持续胸痛者半小时内复查，无症状者4-6小时复查，胸痛复发时随时复查；②抽血完成后20min内出具心肌标记物结果，1-3小时后复查。首次危险分层极高危非极高危4-6小时后再次评估极高危组高危组中危组低危组2h内PCI24h内PCI72h内PCI72h内运动平板或冠脉CTA阳性阴性择期CAG其他检查首次危险分层极高危存在以下情况之一者：①血流动力学不稳定或心源性休克；②规范药物治疗下仍有复发性或持续性胸痛症状；③恶性心律失常或心搏骤停；④心肌梗死合并机械性并发症；⑤急性心衰；⑥ST-T重复性动态演变，尤其是伴间歇性ST段抬高。高危中危低危存在以下情况之一者：①与心肌梗死对应的肌钙蛋白升高或降低；②ST或T波动态演变（有症状或无症状）；③GRACE评分140。存在以下情况之一者：①患有糖尿病；②合并肾功能不全（eGFR60ml/min·1.73m2）；③LVEF40%或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤最近行PCI或CABG；⑥109GRACE评分140。无复发性胸痛，无心衰，入院后6-12h内无新的心电图演变，入院后6-12h多次复查cTn均为阴性。①胸痛不典型或与呼吸有关；②伴有不明原因气促或低氧血症；③有静脉血栓高危因素；④心电图见SIQIIITIII30min内完成主动脉CTA①撕裂样胸背痛，发病即达高峰；②血压异常增高或两侧不对称；③D二聚体阳性；④心电图非特异性改变或超声提示夹层D二聚体阳性抗凝、溶栓或介入治疗胸片、心脏及腹部超声、血气等检查确诊主动脉夹层30min内完成肺动脉CTAD二聚体阴性根据分型给予外科或介入治疗肺栓塞正常相应专科正常内容•1、高危胸痛早期识别•2、区域协同救治体系介绍•提高早期再灌注治疗率•缩短早期救治时间•降低死亡率、致残率和医疗费用主要目标：•加强急诊急救体系建设•加强网络医院胸痛中心或卒中中心建设•加强公众教育和专业人员培训•建立急性心脑血管病救治规范和持续质量评估机制实施方案：2015年卫计委发文胸痛中心建设已经纳入国家政策时间就是心肌，时间就是生命门诊部、急诊科、挂号处、收费处、检验科、影像科、介入科、心内科、ICU多部门协同依托胸痛中心建立区域协同救治体系医疗系统绿色通道院内绿色通道出现症状患者相关延迟运转时间院前急救系统目标：缩短总缺血时间区域协同救治体系的流程优势院前传输18导联ECG等生命监测信息患者未到,信息先到院前诊断院前启动术前准备知情同意导管室准备绕行急诊科直接进入导管室缩短FMC-to-B2017ESC对STEMI处理策略的时间要求2017ESC对STEMI处理策略的时间要求早期确诊1、首次医疗接触10分钟内做首份心电图2、20分钟内获得肌钙蛋白的检测结果3、明确诊断，相应处理4、如果不确定，马上通过微信群（莞南胸痛病例分享群）上传资料，网络会诊心内科总值班电话：[phone]短号：698098确诊STEMI且发病不超过12小时1、阿司匹林片300mg嚼服2、替格瑞洛180mg口服（氯吡格雷300~600mg口服）3、阿托伐他汀钙40mg口服4、肝素3000uiv早期用药：评估120min内能转运并完成PCI1、立即向PCI医院转运（入门-出门时间不超过30分钟）2、转运同时，通知我院启动导管室3、转运途中完成急诊PCI知情同意预告知4、转运途中判断患者生命体征是否平稳a、平稳：绕行急诊科和CCU直达导管室b、不平稳：送至急诊科进一步行生命体征支持并再次评估急诊PCI指征和风险早期转运评估120min内不能转运至PCI医院，或者各种原因不能及时实施急诊PCI患者行溶栓治疗1、5min内排除以下溶栓禁忌证：①既往脑出血病史、2个月内脑梗塞病史、2个月内严重颅脑外伤或手术史；②颅内恶性肿瘤；③怀疑合并主动脉夹层；④近期（2-4W）有重要脏器活动性出血；⑤2周内大手术、创伤、分娩及不能压迫部位的大血管穿刺术；⑥严重未能控制的高血压（180/110mmHg）。2、5min内签署溶栓知情同意书3、溶栓治疗：a、尿激酶150-200万u溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。b、阿替普酶15mg溶于15ml生理盐水中2min左右静脉注射，85mg融入250ml生理盐水中90min静脉滴入，前30min滴入50mg，后60min滴入35mg。4、溶栓后60~90min评估：成功：2~24小时内冠脉造影不成功：紧急补救性PCI病例1•杜**男36岁主诉：背痛、上腹痛6小时入院•现病史：患者入院前6小时解大便后突发胸前区疼痛，向背部放射，持续不能缓解，半小时左右疼痛向上腹部延展，伴全身大汗、腹胀•至外院就诊，具体诊治不详，胸背痛、上腹痛仍持续不能缓解。外院遂将患者转运至我院急诊科•血压升高10余年，血压最高达3级水平，未规律服药治疗•T：36.5℃，P：76次/分，R：23次/分，BP：154/94mmHg，SPO2：92%。体格检查未见明显异常•治疗：•1)予告病危，绝对卧床，心电监护，完善检查•2)予控制血压、控制心率治疗（硝普钠、硝苯地平、福辛普利美托洛尔、地尔硫卓）•3)予镇痛、镇静、调脂治疗•4)预防应激性溃疡、对症支持治疗•5）择期行主动脉腔内隔绝术•病例特点：•年轻、急性起病，•心电图有前壁ST段抬高，CTNI升高•背部持续剧烈撕裂样疼痛，向上腹部延展，伴全身大汗•心脏彩超提示胸主动脉内细条状强回声带•CTA确诊吴**，男，43岁，因“胸痛1小时”于2017-1-83:30外院就诊。既往有高血压病史。3:35行心电图示急性下壁心肌梗死，通知我院接病人，同时启动导管室，4:25到达我院绕行急诊及CCU，直接送介入室行PCI术，5:05球囊开通。时间轴DoorinDoorout45分钟到达我院球囊扩张40分钟关键指标1、发病-FMC：60分钟2、首份心电图：5分钟3、door-in至door-out：45分钟4、导管室激活时间：10分钟5、绕行急诊、CCU6、D-to-B：40分钟7、FMC-TO-B：95分钟早期诊断，早期药物治疗，早期转运，把握黄金120分钟小结•要识别高危患者：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺梗死•早期确诊(心电图、CTNI/CTNT）•早期用药（双联抗血小板、他汀、肝素）•早期再灌注（PCI/溶栓）•早期转运